Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Кому: __________________________________________________________________

      (наименование Уполномоченного органа местного самоуправления)

От кого:________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица контактный телефон,

электронная почта, почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии), данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес

электронной почты уполномоченного лица, данные представителя Заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной (муниципальной) услуги
"Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

В соответствии с приказом Министерства спорта Российской Федерации от "__"______20___г. N _____ "Об утверждении положения о спортивных судьях"

_______________________________________________________________________

    (наименование региональной спортивной федерации по соответствующему

 виду спорта, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи)

представляет документы кандидата

__________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность кандидата______________________

Адрес регистрации по месту жительства_____________________________________

На присвоение квалификационной категории "______________________________"

Действующая категория или звание кандидата _______________________________

Наименование вида спорта ________________________________________________

Приложение: ____________________________________________________________

                                (документы, которые представил Заявитель)

___________________________	___________________	______________________
(наименование должности)	(подпись)	(фамилия и инициалы уполномоченного лица организации, направляющей представление)

Дата ________________