Приложение 5. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 5
к Административному регламенту

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

__________________________________________________________________________

                     (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3х4 см

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1.

2.

3.

Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "_____" _______________ 20 г. N_____

_____________ ____________ (должность) (Ф.И.О.) _______________ __________ Дата (число, месяц, год) (подпись) М.П. (при наличии)

____________ ________________ (должность) (Ф.И.О.) __________________ _____________ Дата (число, месяц, год) Подпись М.П. (при наличии)

________________________ _______________ Руководитель общероссийской (Ф.И.О.) спортивной федерации __________________ ________________ Дата (число, месяц, год) (подпись) _____________ _______________ ___________ (должностное лицо) (Ф.И.О.) (подпись) М.П.