Приложение N 1. Заявление о выплате финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 1
к Условиям

                                 Главе Мурашинского муниципального округа

                                 ________________________________________

                                 от

                                 ________________________________________

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 дата рождения __________________________

                                 телефон: _______________________________

                                 паспорт: серия ___________ N ___________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 кем выдан_______________________________

                                 ________________________________________

                                 СНИЛС (при наличии) ____________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне в соответствии  с  постановлением  администрации

Мурашинского муниципального округа Кировской  области  от  N  "О  порядке

использования  бюджетных  ассигнований  резервного  фонда   администрации

Мурашинского муниципального округа" выплату финансовой помощи гражданам в

связи  с  утратой  ими  имущества  первой  необходимости   в   результате

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера  на  территории

Мурашинского муниципального округа Кировской области:

_________________________________________________________________________

                               (причина утраты)

_________________________________________________________________________

                                (дата утраты)

_________________________________________________________________________

         (способ выплаты: через кредитные организации или организации

                             почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

                  К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	номер документа	дата выдачи	Организация

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мной     сведений не

возражаю.

     В   соответствии   с    Федеральным законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  выражаю  согласие  на       обработку    своих

персональных  данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях назначения  выплаты

финансовой помощи гражданам  в  связи  с  утратой  ими  имущества  первой

необходимости   в   результате   чрезвычайных   ситуаций     природного и

техногенного характера на территории Кировской области.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

     Предупрежден(а) об уголовной ответственности  за  мошенничество  при

получении выплат в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"____" ______________ 20___ г. ________________ _________________________

            (дата)                 (подпись)       (фамилия, инициалы)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист администрации Мурашинского муниципального округа
	Дата	Ф.И.О. специалиста | Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                            Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист администрации Мурашинского муниципального округа
	Дата	Ф.И.О. специалиста | Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

------------------------------

* Заполняется специалистом.

------------------------------