Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе молодежных проектов среди физических лиц "Микрогранты" на предоставление грантов в форме субсидий из бюджета города Липецка на 2023 год

Приложение N 2
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
победителям конкурса молодежных
проектов среди физических лиц
"Микрогранты" в 2023 году

Заявка
на участие в конкурсе молодежных проектов среди физических лиц "Микрогранты" на предоставление грантов в форме субсидий из бюджета города Липецка на 2023 год

__________________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный по адресу ______________________________________________

адрес фактического проживания _____________________________________________

паспорт _________________ выдан ___________________________________________

контактный телефон ________________________________________________________

направляет заявку на участие в конкурсе на предоставление грантов в форме субсидий победителям конкурса молодежных проектов среди физических лиц "Микрогранты" из бюджета города Липецка в 2023 году на реализацию общественно полезного проекта в номинации _________________________________

название проекта___________________________________________________________

Запрашиваемый объем финансирования из бюджета города Липецка

________________ (_____________________________________________) рублей.

(цифрами) (прописью)

С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта в форме субсидии из бюджета города Липецка на 2023 год ознакомлен и согласен.

К заявке прилагаются:

- проект по установленной форме;

- выписка из кредитного учреждения с указанием реквизитов банковского счета участника конкурса;

- фотокопия (ксерокопия) паспорта заявителя;

- справка об исполнении налогоплательщиком обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором проводится конкурс (заказывается в налоговой инспекции по месту жительства или в личном кабинете налогоплательщика);

- справка об отсутствии просроченной задолженности по возврату в бюджет города в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед городом Липецком в соответствии с правовым актом, а также средства из бюджета города Липецка на основании иных нормативных правовых актов на цели успешной социализации и эффективной самореализации молодежи в рамках реализации муниципальной программы города Липецка "Липецк - мы вместе!", утвержденной постановлением администрации города Липецка от 14.10.2016 N 1851 (заполняется при подаче заявки).

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Уведомление об отказе в участии в конкурсе прошу направить мне одним из следующих способов (нужное отметить):

	в письменной форме на бумажном носителе посредством почтового отправления по адресу: _______________________________________________
	в форме электронного документа по адресу электронной почты: _________________________________________________________________

___________________ _______________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление персональных данных, совершаемые с использованием средств автоматизации) в целях организации и обеспечения участия в конкурсе молодежных проектов среди физических лиц "Микрогранты" для предоставления грантов в форме субсидий из бюджета города Липецка на 2023 год (далее - конкурс):

фамилия, имя, отчество;

паспортные данные;

дата рождения;

номер ИНН и страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

адрес регистрации; номер сотового телефона;

e-mail; номер персонального лицевого счета.

Настоящим я даю свое согласие на использование фотографий и видеозаписей со своим изображением, полученных в ходе моего участия в конкурсе, в информационных и иных материалах, размещаемых на печатной и полиграфической продукции и в сети Интернет, включая иное не запрещенное законом использование, без выплаты вознаграждения.

Настоящее согласие действует до окончания конкурса либо до дня его отзыва в письменной форме.

"__" ___________20__ г. Подпись _____________________