Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации г. Белогорск
07.02.2023 N 244

                                           в Администрацию г. Белогорск

                                           от ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           тел.: ________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

прошу    предоставить     мне     единовременную     денежную    выплату,

предусмотренную  для семьи, зарегистрированной по месту жительства (месту

пребывания)    и  фактически  проживающей  на  территории  муниципального

образования  г. Белогорск  не менее одного года на момент рождения детей,

в которой одновременно родилось двое детей, в размере 200 000 рублей;

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

     Об  обязанности  возвратить  в  добровольном  порядке единовременную

выплату  в  случае  наступления  событий,  предусмотренных  п. 16 Порядка

предоставления  единовременной  выплаты  семьям,  в  которых одновременно

родилось двое детей предупрежден (а).

"__" _____________ 20____г.                     _________________________

                                                  (подпись заявителя)

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. полностью)

подтверждаю,  что  на  момент  подачи настоящего  заявления  я   и  члены

моей  семьи  зарегистрированы  по  месту  жительства (месту пребывания) и

фактически    проживаем    на    территории   муниципального  образования

г. Белогорск не менее одного года на момент рождения детей.

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Я, _____________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. полностью)

даю  согласие  на использование и обработку  моих   персональных   данных

в объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания данного заявления.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на

основании моего заявления.

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________