Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 11. Консультация невролога
Приложение N 11
к приказу Минздрава РТ
от 23 марта 2023 г. N 548
Консультация невролога
Дата ______________
Эпид. код ______________ состоит на учете в Центре СПИД с _______
Наблюдается у невролога с ____________________________________
Жалобы _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез _____________________________________________________
______________________________________________________________________
Неврологический статус
Сознание ____________________________________________________
Глазные щели ______________ Зрачки ___________________________
Реакция на аккомодацию ______________, конвергенцию ___________
Глазодвижения _______________________________________________
Нистагм ______________ Поля зрения ориентировочно _____________
Точки выхода тройничного нерва ________________________________
Асимметрия лица ______________ Обоняние ______________________
Вкус ______________ Голос ____________________________________
Мягкое нёбо при фонации _______ Девиация языка ________________
Чувствительная сфера
Зоны гипестезии ______________ Зоны гиперестезии _______________
Глубокая чувствительность _____________________________________
Двигательная сфера
Походка _____________________________________________________
В позе Ромберга _________ Пальценосовая проба _________________
Пяточноколенная проба _________ Тонус мышц ___________________
Сила мышц __________________________________________________
Ограничение движений ________________________________________
Сухожильные рефлексы _______________________________________
Локальный статус _____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Диагноз (код МКБ 10) __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Рекомендации
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
|
Подпись пациента __________ |
Подпись врача ________________ |