Приложение N 1. Диспансерная карта при постановке на учет больного ВИЧ-инфекцией

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 23 марта 2023 г. N 548

Диспансерная карта
при постановке на учет больного ВИЧ-инфекцией

 Дата осмотра ____________                          Эпид. код ___________

 Информированное  добровольное   согласие   на   проведение   медицинских

 вмешательств   и   согласие    на    обработку       персональных данных

 взрослого/подростка старше 15 лет оформлено (дата) _____________________

 Эпидемиологические данные ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                               Анамнез жизни

 Перенесенные заболевания:

 ВИЧ-ассоциированные вторичные заболевания: отрицает/ даты, диагнозы ____

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 туберкулез: дата выявления ____________ диагноз ________________________

 ________________________________________________________________________

 лечение ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 вирусные гепатиты В, С, Д: дата выявления ____________, лечение ________

 ________________________________________________________________________

 заболевания, передающиеся половым путем: _______________________________

 сопутствующие заболевания: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Хирургические вмешательства: ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Аллергические реакции: _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Привычные    интоксикации:    употребление    алкоголя,     употребление

 психоактивных веществ, курение _________________________________________

 Акушерско-гинекологический анамнез: количество беременностей __________,

 количество родов _____________________-_,

 др. исходы: _________________________. Дети (даты рождения) ____________

 Контрацепция ___________________________________________________________

 Инвалидность: группа _______ дата получения _____. Заболевание _________

 ________________________________________________________________________

 Жалобы: ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Анамнез заболевания: ___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Оценка жизненных показателей:

 Температура: _____ С, АД ____ мм рт. ст., ЧСС ____ в мин., ЧД ___ в мин.

 Физикальный осмотр:

 Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

 Масса тела: ______ кг, динамика ________________________________________

 Рост ______ см, ИМТ ____________________________________________________

 Телосложение: нормостеник, гиперстеник, гипостеник,  потеря  массы  тела

 менее 10%, более 10%; кахексия.

 Положение: активное, пассивное, вынужденное ____________________________

 Сознание _______________________________________________________________

 Кожные покровы: _________________________, высыпания ___________________

 Лимфатические узлы: ____________________________________________________

 Слизистые: _____________________________________________________________

 Язык: влажный/сухой, чистый/обложен ____________________________________

 Миндалины: не увеличены/гипертрофированы до _____ степени; налеты ______

 ________________________________________________________________________

 В легких дыхание: _____________________________________________________,

 хрипы __________________________________________________________________

 Тоны сердца: ___________________, шумы _________________________________

 Живот:

 при осмотре: не увеличен, увеличен за счет: ____________________________

 при пальпации: _________________________________________________________

 Печень: с _____ ребра, из-под реберной дуги ______ см, _________________

 Селезенка: с ____ ребра, из-под реберной дуги ___________ см, __________

 Симптом Пастернацкого __________________________________________________

 Диурез _________________________________________________________________

 Мочеиспускание _________________________________________________________

 Периферические отеки ___________________________________________________

 Стул: _____________________________ кратность _________________/ сут.

 Локальный статус: ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Обоснование диагноза, на основании:

 - эпид. данных _________________________________________________________

 - анамнеза _____________________________________________________________

 - клиники ______________________________________________________________

 - результатов лаб. обследования ________________________________________

Основной диагноз:	код МКБ
Вторичные заболевания:
Сопутствующие:

Информированное согласие
на проведение антиретровирусной терапии оформлено (дата) ___________

Лабораторное обследование:

До	Дополнительные анализы с обоснованием
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови: общий белок альбумин мочевина креатинин общий билирубин и фракции глюкоза АсАТ АлАТ ЩФ общий холестерин, ТГ, ЛПНП, ЛНВП
РНК ВИЧ1 колич.
HLA В*5701
CD4, CD8
a/HCV сум.,а/НСУ IgM
HBsAg, а/НВс IgG, а/НВс IgM
Антитела к бледной трепонеме
a/Toxoplasma gondii IgM, IgG
a/Cytomegalovirus IgM, IgG
Цитологическое исследование микропрепарата цервикального канала
Молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала и мазка из уретры на ВПЧ

 Направление к специалистам: офтальмолог, невролог,  терапевт,  фтизиатр,

 гинеколог, дерматовенеролог, стоматолог, психолог  (психотерапевт),  др.

 ________________________________________________________________________

 Направление на инструментальное обследование:

 ФЛО направлен/ дата, заключение: _______________________________________

 УЗИ   селезенки,   лимфатических   узлов,   печени,     желчного пузыря,

 поджелудочной железы, почек, малого таза,  щитовидной  железы,  молочных

 желез направлен/ дата, заключение ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ЭКГ направлен/ дата, заключение ________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительно __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Рекомендации: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата следующего посещения ______________________________________________

 Подпись пациента ___________ Подпись врача _____________________________

       Анализ результатов лабораторных исследований от ____________

 Общий анализ крови от ________ (указать изменения) _____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Биохимический анализ крови от _______ (указать изменения) ______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты других исследований _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

СД4, кл/ мкл (%)		АРВТ: - назначить, направлен на Врачебную комиссию - отложена (причина) на срок __________ ___________________________________ ___________________________________
РНК ВИЧ, копий/ мл

 Диагноз прежний/ новый диагноз (с обоснованием) ________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Следующее посещение пациента по плану/ срочно вызван на прием (дата)

                                                 Подпись врача __________