Приложение N 2. Диспансерная карта больного ВИЧ-инфекцией

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 23 марта 2023 г. N 548

                            Диспансерная карта

                          больного ВИЧ-инфекцией

 Дата осмотра __________________                     Эпид. код __________

 Информированное  добровольное   согласие   на   проведение   медицинских

 вмешательств   и   согласие    на    обработку       персональных данных

 взрослого/подростка старше 15 лет оформлено (дата) _____________________

 Динамика состояния с момента  предыдущего  посещения:  данные  анамнеза,

 течение основного и сопутствующих заболеваний,  дополнительная  терапия:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 АРВТ:  не  получает,  получал  в  анамнезе;  пропуски  после  последнего

 посещения (даты, причина)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 получает с _____________ по схеме (текущая) ____________________________

 Переносит лечение: хорошо/ _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Приверженность: высокая, средняя, низкая.

 Привычные интоксикации:

 употребление алкоголя, употребление психоактивных веществ, курение, ____

 ________________________________________________________________________

 Контрацепция ___________________________________________________________

 Инвалидность: группа ______ дата получения ______. Заболевание _________

 ________________________________________________________________________

 Жалобы: ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Оценка жизненных показателей:

 Температура: ____ С, АД _____ мм рт. ст., ЧСС ___ в мин., ЧД ___ в мин.

 Физикальный осмотр:

 Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

 Масса тела: _____ кг, динамика _________________________________________

 Рост ____ см, ИМТ ______________________________________________________

 Телосложение: нормостеник, гиперстеник, гипостеник,  потеря  массы  тела

 менее 10%, более 10%;кахексия.

 Положение: активное, пассивное, вынужденное ____________________________

 Сознание _______________________________________________________________

 Кожные покровы: _______________, высыпания _____________________________

 Лимфатические узлы: не увеличены во всех группах/ ______________________

 ________________________________________________________________________

 Слизистые: _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Язык: влажный/сухой, чистый/обложен ____________________________________

 Миндалины: не увеличены, гипертрофированы до ____ степени; налеты ______

 В легких дыхание: ______________________________________________________

 хрипы __________________________________________________________________

 Тоны сердца: _______________, шумы _____________________________________

 Живот:

 при осмотре: не увеличен, увеличен за счет: ____________________________

 при пальпации: _________________________________________________________

 Печень: с _____ ребра, из-под реберной дуги _____ см, __________________

 Селезенка: с _____ ребра, из-под реберной дуги _____ см, _______________

 Диурез _________________________________________________________________

 Мочеиспускание _________________________________________________________

 Периферические отеки: __________________________________________________

 Стул: ______________________________ кратность _______________/ сут.

 Локальный статус: ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Основной диагноз:	код МКБ N 10
Вторичные заболевания:
Сопутствующие:

Диагноз прежний: да/ нет, обоснование ___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Д1	Д2,3	Дополнительные анализы с обоснованием
Общий анализ крови	Общий анализ крови
Общий анализ мочи	Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови: креатинин общий билирубин и фракции глюкоза АсАТ АлАТ общий холестерин, ТГ, ЛПНП, ЛНВП	Биохимический анализ крови: креатинин Общий билирубин и фракции глюкоза АсАТ АлАТ
РНК ВИЧ 1 колич.	РНК ВИЧ1 колич.
CD4, CD8	CD4, CD8
a/HCV сум

HBsAg, а/НВс IgG, а/НВс IgM
Антитела к бледной трепонеме
Цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау (выявление атипичных клеток)

      Назначения:

      1. АРВТ:

      - продолжить по прежней схеме (МНН, дозы), обеспечен до ___, выдано

 ________________________________________________________________________

      - смена схемы (обоснование) _______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      2. Направление к  специалистам:  невролог,  терапевт,  офтальмолог,

 фтизиатр,    гинеколог,    стоматолог,        дерматовенеролог, психолог

 (психотерапевт), др. ___________________________________________________

 по причине _____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      3. Инструментальное обследование:

      - ФЛО направлен/ дата, заключение: ________________________________

      - УЗИ селезенки,  лимфатических  узлов,  печени,  желчного  пузыря,

 поджелудочной железы, почек, малого таза,  щитовидной  железы,  молочных

 желез направлен /дата, заключение: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

      - ЭКГ направлен/дата, заключение: _________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      4. ХП туберкулеза: не показана/назначена (дата, схема) ____________

 ________________________________________________________________________

      5. ХП оппортунистических заболеваний: не показана/ назначена (дата,

 схема) _________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      6.    ВИЧ-ассоциированные    вторичные    заболевания    (терапия):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      7. Сопутствующие заболевания (терапия): ___________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      8. Направлен на стационарное лечение: нет/ в МО ___________________

      Диагноз:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата следующего посещения ____________

 Подпись пациента __________ Подпись врача _____________

     Анализ результатов лабораторных исследований от _________

 Общий анализ крови от ________ (указать изменения) _____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Биохимический анализ крови от ________ (указать изменения) _____________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Результаты других исследований _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Показатель	СД4, кл/мкл (%)	РНК ВИЧ, к/мл	АРВТ: - продолжить по прежней схеме (вирусологическая эффективность, иммунологическая), - изменить схему, направлен на Врачебную комиссию (обоснование) _________________________________________ _________________________________________, - временно отменить (обоснование) на срок _________________________________________ - назначить, направлен на Врачебную комиссию
Предыдущее значение
Последнее значение

 Диагноз прежний/ новый диагноз (с обоснованием) ________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 План ведения пациента:

 1. Дата следующего посещения по диспансеризации ________________________

 2. Внеплановое посещение не требуется/ дата, причина ___________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                            Подпись врача _______________