Приложение N 23. Контрольная карта диспансерного наблюдения ВП(ВУ)

Приложение N 23
к приказу Минздрава РТ
от 23 марта 2023 г. N 548

 Наименование медицинской организации: Код формы по ОКУД _________

 __________________________________    Код организации по ОКПО _______

                                       Медицинская документация

 Адрес:                                Учетная форма N 030/у

 ___________________________________   Утверждена приказом Минздрава

                                       России от 15 декабря 2014 г.

                                       N 834H

                            Контрольная карта

                диспансерного наблюдения ВП(ВУ)- _________________

 1.  Диагноз   заболевания,   по   поводу   которого     пациент подлежит

 диспансерному наблюдению: ______________________________________________

 Код по МКБ-10 __________________________________________________________

 2. Дата заполнения карты: число _________ месяц _________ год __________

 3. Специальность врача _________ 4. Ф.И.О. врача _______________________

 5. Дата установления диагноза _________ 6. Диагноз установлен: впервые -

 1, повторно - 2.

 7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением - 1, профилактическом

 смотре - 2.

 8. Дата начала диспансерного наблюдения _________

 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения _________

 10.  Причины  прекращения  диспансерного  наблюдения:    выздоровление -

 1,выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.

 11. Фамилия, имя, отчество пациента __________________

 12. Пол: муж. - 1, жен. - 213. Дата рождения: число __ месяц __ год ____

 14. Место регистрации: субъект РФ _____ район _____ город _______

 населенный пункт _____,улица _____ дом _____ квартира _____ тел.

 15. Код категории льготы

 16. Контроль посещений:

Даты посещений
Назначено явиться
Явился(-лась)

17. Сведения об изменении диагноза

Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	Ф.И.О. врача

18. Сопутствующие заболевания ________________________________

19. Лечебно-профилактические мероприятия: _____________________

N п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выполнении	Ф.И.О. врача