Приложение N 6. Учетная карточка профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 6
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии
Чувашской Республики
от 22.03.2023 N 167

Форма

       Министерство природных ресурсов и экологии Чувашской Республики,

     Казенное учреждение Чувашской Республики "Лесная охрана"

        Министерства природных ресурсов и экологии Чувашской Республики

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес) (номер телефона, факса, адрес электронной почты)

         Учетная карточка профилактического визита (обязательного

                         профилактического визита)

Дата проведения профилактического визита

(обязательного профилактического визита): "___" _____________ 20__ г.

Дата уведомления контролируемого лица о

проведении профилактического визита

(обязательного профилактического визита): "___" _____________ 20__ г.

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводил:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

    уполномоченного должностного лица на проведение профилактического

                          мероприятия)

     Контролируемое лицо, в отношении которого проведен  профилактический

визит (обязательный профилактический визит): ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) гражданина, наименование

  юридического лица, индивидуального предпринимателя ОГРН/ОГРНИП, ИНН)

     Основание   проведения    профилактического    визита (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(выбрать основание:

1) в связи   с    отнесением   объекта контроля к категории значительного

риска;

2)   в  связи с началом осуществления контролируемым лицом деятельности в

определенной сфере)

Форма    проведения    профилактического     визита        (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается

                   адрес), либо в формате видео-конференц-связи)

Информация    о      несогласии      контролируемого   лица на проведение

профилактического визита/обязательного профилактического визита:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(поступало ли уведомление от контролируемого лица об отказе от проведения

                      профилактического визита)

Сведения о   результатах     профилактического      визита (обязательного

про