Приложение N 6. Учетная карточка профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 6
к приказу Министерства природных
ресурсов и экологии
Чувашской Республики
от 22.03.2023 N 167

Форма

       Министерство природных ресурсов и экологии Чувашской Республики,

     Казенное учреждение Чувашской Республики "Лесная охрана"

        Министерства природных ресурсов и экологии Чувашской Республики

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес) (номер телефона, факса, адрес электронной почты)

         Учетная карточка профилактического визита (обязательного

                         профилактического визита)

Дата проведения профилактического визита

(обязательного профилактического визита): "___" _____________ 20__ г.

Дата уведомления контролируемого лица о

проведении профилактического визита

(обязательного профилактического визита): "___" _____________ 20__ г.

Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводил:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

    уполномоченного должностного лица на проведение профилактического

                          мероприятия)

     Контролируемое лицо, в отношении которого проведен  профилактический

визит (обязательный профилактический визит): ____________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) гражданина, наименование

  юридического лица, индивидуального предпринимателя ОГРН/ОГРНИП, ИНН)

     Основание   проведения    профилактического    визита (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(выбрать основание:

1) в связи   с    отнесением   объекта контроля к категории значительного

риска;

2)   в  связи с началом осуществления контролируемым лицом деятельности в

определенной сфере)

Форма    проведения    профилактического     визита        (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (по месту осуществления деятельности контролируемого лица (указывается

                   адрес), либо в формате видео-конференц-связи)

Информация    о      несогласии      контролируемого   лица на проведение

профилактического визита/обязательного профилактического визита:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(поступало ли уведомление от контролируемого лица об отказе от проведения

                      профилактического визита)

Сведения о   результатах     профилактического      визита (обязательного

профилактического визита):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (в случае если при проведении профилактического визита установлено, что

 объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения

    вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб)

 причинен, незамедлительно направляет информацию об этом уполномоченному

должностному лицу контрольного (надзорного) органа для принятия решения о

              проведении контрольных (надзорных) мероприятий

__________________________ ________________ _____________________________

        (должность)            (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)