Приложение N 1. Заявление на предоставление услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                        В государственную инспекцию по

                                        надзору за техническим состоянием

                                        самоходных машин и других видов

                                        техники Кировской области

От ______________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

Индекс _____________________________ Адрес ______________________________

Телефон _____________ ОГРН (ОГРНИП) _________________ ИНН _______________

Электронная почта _______________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

                (зарегистрировать аттракцион, возобновить

                 государственную регистрацию аттракциона,

                  прекратить государственную регистрацию

                    аттракциона, произвести временную

                   государственную регистрацию по месту

                   пребывания ранее зарегистрированного

                аттракциона, выдать дубликат свидетельства

                о государственной регистрации аттракциона,

               выдать государственный регистрационный знак

                   на аттракцион взамен утраченного или

                         пришедшего в негодность)

_________________________________________________________________________

  (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB- _______________________

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N _____________________________________________________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Организация-изготовитель ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                  (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Географические координаты

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

... _____________________________________________________________________

________________________________   ______________________________________

   (подпись липа, подающего               (фамилия, имя, отчество

          заявление)                     (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и

                               кем выдан)

Отметка о принятии документов ___________________________________________

                                    (подпись, фамилия, имя, отчество

                               (последнее при наличии) государственного

                                        инженера-инспектора)

"___" _______________ 20___ г.

По результатам рассмотрения заявления выданы (ненужное зачеркнуть):

Свидетельство о государственной регистрации _____________________________

Государственный регистрационный знак на аттракцион ______________________

Решение от "___" _______________ 20___ г. N ________________ на ______ л.

Возвращены документы, указанные в пунктах перечня  прилагаемых документов

(перечислить) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                  государственного инженера-инспектора)