Приложение 1. Протокол решения врачебной комиссии медицинской организации

Приложение 1
к Регламенту организации льготного
лекарственного обеспечения
граждан на территории
Краснодарского края

Протокол
решения врачебной комиссии медицинской организации

1. Наименование медицинской организации, подведомственной министерству здравоохранения Краснодарского края

1.1. Номер протокола		1.2. Дата протокола

2. Состав комиссии

Должность	Фамилия, инициалы
2.1. Председатель: Главный врач "наименование учреждения"
2.2. Члены комиссии:

3. Пациент

3.1. Фамилия, имя, отчество
3.2. Дата рождения	3.3. Полис ОМС
3.4. Код льготы
3.5. Диагноз основной
дата установления основного диагноза
сопутствующий
осложнения
3.6. Анамнез заболевания
3.7. Сопутствующая лекарственная терапия, назначенная ранее пациенту
3.8. Эффективность лекарственной терапии, назначенной ранее пациенту, с отражением динамики

4. Консультации специалистов

4.1. Консультации специалистов/назначения краевых специалистов/ федеральных учреждений
4.2. Консультация главного внештатного специалиста по профилю (заключение-обоснование)
4.3. Консультация клинического фармаколога (заключение-обоснование)
4.4. Иное:

Причина назначения/Замены ранее назначенного лекарственного препарата

5. Причиной назначения/замены ранее назначенного лекарственного препарата является его неэффективность: [ ] Да [ ] Нет

5.1. Представлена Карта извещения о развитии неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства [ ] заполнена и информативна [ ] заполнена, не информативна.

5.2. Методы, подтверждающие неэффективность ранее назначенного ранее ЛП

5.2.1. Клинические методы, (в т.ч. отсутствие положительной динамики со стороны качества жизни)
5.2.2. Лабораторные методы
5.2.3. Инструментальные методы

5.3. Проведена консультация аллерголога (в случаях развития лекарственной аллергии): [ ] Нет [ ] Да

5.3.1. Фамилия, инициалы аллерголога
5.3,2. Дата консультирования
5.3.3. Место консультирования
5.3.4. Заключение аллерголога

5.4. Представлена копия медицинской документации (амбулаторная карта/выписка), в которой зафиксирован факт неэффективности ранее назначенного ЛП: [ ] Нет [ ] Да.

6. Причиной назначения/замены ранее назначенного лекарственного препарата является развитие неблагоприятной побочной реакции (НПР) [ ]Да [ ] Нет

6.1. Представлена Карта извещения о развитии неблагоприятной побочной реакции или неэффективности лекарственного средства: [ ] Нет [ ] Да.

6.2. Методы, подтверждающие НПР при применении ранее назначенного ранее ЛП:

6.2.1. Клинические методы
6.2.2. Лабораторные методы
6.2.3. Инструментальные методы

7. Причиной назначения/замены ранее назначенного лекарственного препарата являются иные причины [ ] Да [ ] Нет

7.1 Указать иные причины:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Назначение лекарственного препарата

8. Наименование лекарственного препарата

8.1. Наименование лекарственного препарата (МНН)
8.2. Торговое наименование (TH)
8.3. Дозировка, форма выпуска, пути введения
8.4. Кратность приема в сутки
8.5. Длительность приема лекарственного препарата	В днях	В месяцах
8.6. Обоснование назначения лекарственного препарата

9. Расчет количества лекарственного препарата/ медицинского изделия/специализированного продуктах лечебного питания, медицинских изделиях

9.1. Период расчета [ ] Курс приема [ ] Месяц [ ]Год

9.2. Единица измерения (таблетки, капсулы, ампулы и т.д.)
9.3. Количество упаковок сроком на месяц (с указанием фасовки согласно ГРЛС)
9.4. Количество упаковок по клиническим (жизненным) показаниям
9.5. Общее количество упаковок: на 1 месяц на 3 месяцев на 6 месяцев на 12 месяцев
9.6. Общее количество упаковок: Необходимое на планируемый курс приема:

9.7. Распределение количества упаковок по курсам приема по месяцам (с месяца подписания протокола)

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

9.8. Аптека/аптечный пункт выдачи лекарственного препарата:

______________________________________________________________________

10. Решение врачебной комиссии:

На основании вышеизложенного пациенту назначен лекарственный препарат / медицинское изделие / специализированный продукт лечебного питания (нужное подчеркнуть)____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

  (указать МНН, дозу, форму выпуска, кратность приема в сутки, пути

  введения, длительность приема применения лекарственного препарата

                  медицинского изделия/питания,):

количество _______ на _______ месяцев в ______ году___________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________(с указанием причины назначения/замены),

Должность	Фамилия, инициалы	Подпись
2.1. Председатель:
2.2. Члены комиссии:

М.П.