Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25.01.2023 N 315-68/23П/од

Данные
о выдаче лекарственного препарата Этеплирсен раствор для инъекций
по состоянию на ____________________________________
данные ежемесячно на первое число каждого месяца

Наименование медицинской организации ___________________________
N п/п	Ф.И.О. ребенка, которому выдан лекарственный препарат Этеплирсен	Приход		Введено <*>			Причина возврата лекарственного препарата Этеплирсен	Остаток лекарственного препарата Этеплирсен в медицинской организации (указывается по каждому ребенку)
		наименование лекарственного препарата, дозировка фасовка, форма выпуска	количество, уп.	дата введения	количество, уп.	дата следующего введения		количество, уп.	срок годности
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

<*> Обращаем внимание, что лекарственный препарат вводится еженедельно с последующей оценкой переносимости и целесообразности дальнейшего лечения.

Ф.И.О. исполнителя/ответственного за предоставление отчета (контактный телефон)

___________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя медицинской организации (контактный телефон)

___________________________________________________________________