Приложение 1. Заявление о назначении выплаты денежной компенсации за питание

Приложение 1
к Порядку

Форма

                                    Руководителю ___________________

                                                     (название

                                    ________________________________

                                    общеобразовательной организации)

                                    ________________________________

                                     (указывается ФИО руководителя)

                                    ________________________________

                                      (указывается ФИО гражданина)

                                    _______________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    ________________________________

                                    телефон: _______________________

Заявление
о назначении выплаты денежной компенсации за питание

    Я _____________________________________________________________,

            (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________,

                      (указывается адрес места жительства заявителя)

действующий(ая) в интересах _______________________________________,

                              (указывается фамилия, имя, отчество

                                        обучающегося)

на основании ______________________________________________________,

     (указывается документ, удостоверяющий полномочия представителя)

прошу предоставить денежную компенсацию на питание _________________

___________________________________________________________________,

         (указывается фамилия, имя, отчество обучающегося)

обучающемуся(ей) ______ класса (группы) ____________________________

                              (указывается наименование организации,

____________________________________________________________________

          осуществляющей общеобразовательную деятельность)

обучающемуся(ей)   с   ограниченными     возможностями     здоровья,

обучающемуся(ей)  по   адаптированным  основным  общеобразовательным

программам индивидуально на дому.

    Выплату   денежной   компенсации   прошу    производить    путем

перечисления средств на счет _______________________________________

                      (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

в  кредитной   организации,   через   почтовое   отделение   (нужное

подчеркнуть).

    Реквизиты банковского счета или почтового отделения ____________

___________________________________________________________________.

    Я уведомлен об обязанности законного представителя  обучающегося

с ограниченными возможностями здоровья в течение трех  рабочих  дней

со дня наступления случая,  влекущего   прекращение   предоставления

денежной компенсации  за  питание  (утраты  права  обучающегося   на

предоставление денежной компенсации за питание)  письменно  сообщить

об этом руководителю организации, осуществляющей общеобразовательную

деятельность.

"__" ________ 20__ г.   ______________________   ___________________

                          (подпись заявителя)       (Фамилия И.О.

                                                      заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата  принятия   заявления   и   приложенных   к   нему   документов

"__" _______ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, _______________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

Подпись _____________________.