Приложение 3. Заявление о добровольном согласии на прохождение опроса с применением полиграфа

Приложение 3 к Порядку

Заявление
о добровольном согласии на прохождение опроса с применением полиграфа

Я,
(Ф.И.О.)
(должность)

(отдел/управление)

(наименование организации)

вследствие сделанного мне предложения пройти исследование с применением полиграфа в связи с

и после ознакомления меня с предоставленными мне правами, согласно которым:

а) такое исследование будет проведено только после моего письменного согласия,

б) в ходе тестирования на полиграфе перед предъявлением каждого из тестов буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые будут мне заданы, имея при этом возможность участвовать в их редактировании и уточнении их содержания,

в) в процессе исследования могу отказаться от его продолжения в любой момент его проведения,

г) мне разъяснено, что во время проведения опроса будет производиться аудио и видеозапись процедуры тестирования,

д) мне разъяснено, что результаты исследования носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны только моему руководству сообщаю, что на такое исследование

(выражаю согласие / не выражаю согласия)

А также, даю согласие на обработку своих персональных данных Исполнителем (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения; адрес регистрации