Приложение 3. Заявление о добровольном согласии на прохождение опроса с применением полиграфа

Приложение 3 к Порядку

Заявление
о добровольном согласии на прохождение опроса с применением полиграфа

Я,
(Ф.И.О.)
(должность)

(отдел/управление)

(наименование организации)

вследствие сделанного мне предложения пройти исследование с применением полиграфа в связи с

и после ознакомления меня с предоставленными мне правами, согласно которым:

а) такое исследование будет проведено только после моего письменного согласия,

б) в ходе тестирования на полиграфе перед предъявлением каждого из тестов буду ознакомлен(а) с содержанием вопросов, которые будут мне заданы, имея при этом возможность участвовать в их редактировании и уточнении их содержания,

в) в процессе исследования могу отказаться от его продолжения в любой момент его проведения,

г) мне разъяснено, что во время проведения опроса будет производиться аудио и видеозапись процедуры тестирования,

д) мне разъяснено, что результаты исследования носят конфиденциальный характер, не подлежат разглашению и будут доступны только моему руководству сообщаю, что на такое исследование

(выражаю согласие / не выражаю согласия)

А также, даю согласие на обработку своих персональных данных Исполнителем (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения; адрес регистрации и фактического проживания, СНИЛС, результаты исследования), то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Свое решение о вышеизложенном принимаю добровольно.

/дата/

/подпись/

По окончании проверки на полиграфе я заявляю, что не имею претензий к специалисту, проводившему исследование. Я подтверждаю, что в процессе исследования в отношении меня не применялись какие-либо меры насилия или другие действия, ущемляющие мои права или унижающие достоинство.

/дата/

/подпись/