Приложение N 2. Заявление на регистрацию пользователя защищенной виртуальной сети администрации города Мурманска

Приложение N 2
к Регламенту

(Оформляется на бланке                   Отдел информационно-технического

Организации-заявителя)                    обеспечения и защиты информации

                                           администрации города Мурманска

                                       Наименование и адрес организации -

                                                   Администратора ЗВС АГМ

                                Заявление

         на регистрацию пользователя защищенной виртуальной сети

                     администрации города Мурманска

                                                     ____________________

                                                            (Дата)

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице __________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

                              (организационно-распорядительный документ)

     просит  изготовить  дистрибутив  ключевой   информации     на своего

уполномоченного представителя - Пользователя защищенной виртуальной  сети

администрации города  Мурманска  (далее  -  ЗВС  АГМ)  в   соответствии с

указанными в настоящем заявлении данными:

Наименование юридического лица

Указывается краткое наименование юридического лица Участника

ФИО уполномоченного лица	Указываются фамилия, имя, отчество уполномоченного лица
Место нахождения (адрес установки абонентского пункта)	Указывается место установки программного обеспечения
Направления связи для организации защищенного обмена информацией	Указывается перечень Участников ЗВС АГМ, которых необходимо включить в направления связи (если требуется)
Перечень информационных систем или ресурсов, к которым необходим доступ	Указывается перечень информационных систем или ресурсов, к которым предполагается получить доступ посредством ЗВС АГМ (если требуется)

    (* Все поля заполняются максимально полно. Фамилия, имя, отчество

 впечатываются в именительном падеже, все поля заполняются исключительно

           в печатном виде. Заполнение "от руки" недопустимо)

Администратором безопасности в __________________________________________

                                       (наименование организации)

за эксплуатацию сетевого узла ЗВС АГМ назначен __________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., занимаемая должность, телефон)

Руководитель организации _____________ __________________________________

                            (Подпись)        (Инициалы/Фамилия)

     М.П.

     С требованиями приказа ФАПСИ от  13.06.2001  N 152  "Об  утверждении

Инструкции об организации и обеспечении безопасности хранения,  обработки

и передачи по каналам связи с  использованием  средств  криптографической

защиты  информации  с  ограниченным  доступом,  не  содержащей  сведений,

составляющих государственную тайну" ознакомлен.

Уполномоченное лицо ____________ ________________________________________

                      (Подпись)             (Инициалы/Фамилия)

Администратор безопасности ____________ _________________________________

                             (Подпись)       (Инициалы/Фамилия)

Согласовано

Начальник отдела

информационно-технического

обеспечения и защиты

информации администрации

города Мурманска         ______________ _________________________________

                            (Подпись)           (Инициалы/Фамилия)

     М.П.