Приложение N 2. Форма направления министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
и демографической политики Магаданской области
государственной услуги по организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
населению Магаданской области с применением
специализированной информационной системы

Форма направления министерства здравоохранения и демографической политики Магаданской области

                                                  Наименование и адрес

                                                 медицинской организации

    Министерство здравоохранения и демографической политики  Магаданской

области направляет на (консультацию, обследование, лечение) пациента ___

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения, место регистрации

                   (или фактического проживания))

    ДИАГНОЗ: ___________________________________________________________

    ОСНОВАНИЕ: _________________________________________________________

    Оплата (консультации, обследования, лечения)  осуществляется за счет

средств ________________________________________________________________

    Оплата стоимости проезда до ____________ и обратно осуществляется за

счет ____________________________________ в размере _____________ %.