Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи за пределами Магаданской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
и демографической политики Магаданской области
государственной услуги по организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
населению Магаданской области с применением
специализированной информационной системы

Заявление
о предоставлении государственной услуги по организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи за пределами Магаданской области

Я, _____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя

        заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

прошу  направить  мои  медицинские  документы в медицинскую организацию,

расположенную за пределами Магаданской области для организации  оказания

мне высокотехнологичной медицинской помощи.

Приложение:

"__" ___________ г.                                         подпись