Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством здравоохранения
и демографической политики Магаданской области
государственной услуги по организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
населению Магаданской области с применением
специализированной информационной системы

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя

       заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие министерству здравоохранения и демографической политики Магаданской области на обработку и использование личной информации (сбор, систематизация, хранение, накопление, уточнение (обновление, изменение), использование, передача в медицинские организации для оказания медицинских услуг, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), принадлежащей

________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя при представлении его

       интересов, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

и содержащейся в настоящем заявлении, а также сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении, составляющие врачебную тайну, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения _______________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Пол _________________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

              (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации заявителя (фактического проживания) _______________

________________________________________________________________________

5. Контактный телефон __________________________________________________

6. Наименование  страховой медицинской организации, серия и номер полиса

страхового   медицинского  обязательного  страхования  граждан  пациента

(при наличии) __________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Страховой  номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________

8. Имя,  фамилия,  отчество  (при  наличии),  дата  рождения   законного

представителя __________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________

________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ________

________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 10 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, через медицинскую организацию __________________________________ для более оперативного оказания медицинской помощи/обследования согласен (согласна).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента ___________________________/__________________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным  документам.

Заявление и документы пациента ______________ принял ___________________

                                          _________________ ____________

                                            (дата приема)    (подпись)

..........................................................(линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента __________________________________ принял

___________________ __________________

   (дата приема)    (подпись пациента)