Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к приложению N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка
на территории муниципального образования
"Новокузнецкий муниципальный округ
Кемеровской области - Кузбасса"

___________________________________________

_________________________________________________

(полное наименование уполномоченного органа)

от ______________________________________________

______________________________________________

(Ф.И.О., (при наличии)

______________________________________________

______________________________________________

(адрес проживания)

______________________________________________

(контактный телефон)

______________________________________________

(адрес электронной почты)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

даю согласие уполномоченному органу на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью направления заявления о предварительном согласовании предоставления земельного участка на территории муниципального образования "Новокузнецкий муниципальный округ Кемеровской области - Кузбасса":

Персональные данные:

._____________________________________________________________________________

______________________________________._______________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(другая информация, относящаяся к персональным данным гражданина)

Персональные данные несовершеннолетних детей (заполняется при подаче заявления от имени несовершеннолетних детей):

.____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(другая информация, относящаяся к персональным данным гражданина)

Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") (нужное отметить):

	не устанавливаю
	устанавливаю запрет на передачу (кроме предоставления доступа) этих данных оператором неограниченному кругу лиц
	устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц
	устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа) этих данных неограниченным кругом лиц: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться администрации Новокузнецкого муниципального округа только по её внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных:

	не устанавливаю
	устанавливаю следующие условия _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

______________	___________________
(подпись)	(расшифровка)
	________________
	(дата)