Приложение N 1. Заявление физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, или земельного участка, находящегося в собственности Омского муниципального района

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в собственности Омского
муниципального района Омской области
либо государственная собственность
на который не разграничена"

                                                      Рекомендуемые формы

                                                  В Администрацию Омского

                                     муниципального района Омской области

                                         г. Омск, ул. Лермонтова, д. 171А

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            физического лица о предварительном согласовании

           предоставления земельного участка, государственная

        собственность на который не разграничена, или земельного

   участка, находящегося в собственности Омского муниципального района

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного    участка,    государственная  собственность  на  который  не

разграничена,   или  земельного  участка,  находящегося  в  собственности

Омского муниципального района (нужное подчеркнуть).

1. Фамилия, имя и (при наличии) отчество заявителя ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

2. Место жительства заявителя __________________________________________;

3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя ______________

_________________________________________________________________________

4. Фамилия,  имя  и  (при  наличии)  отчество   представителя   заявителя

(в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя): ________

_________________________________________________________________________

5. Наименование   и   реквизиты   документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя  заявителя,  подписавшего настоящее  заявление   (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

6. Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________;

7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

8. Контактные телефоны: ________________________________________________;

9. Кадастровый номер земельного участка ____________________________ <1>;

10. Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных

участков, из которых в соответствии с проектом межевания  территории,  со

схемой   расположения   земельного   участка   предусмотрено  образование

испрашиваемого земельного участка: ______________________________________

____________________________________________________________________ <2>;

11. Цель использования земельного участка: ______________________________

________________________________________________________________________;

12. Вид  права,  на котором заявитель желает приобрести земельный участок

________________________________________________________________________;

13. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:

____________________________________________________________________ <3>;

14. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

____________________________________________________________________ <4>;

15. Реквизиты решения об изъятии земельного участка  для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого    для     государственных

или муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

16. Реквизиты   решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования   и  (или)  проекта  планировки  территории  в случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

17. Результат   рассмотрения   заявления   прошу   предоставить следующим

способом (нужное отметить):

	в виде бумажного документа, направленного Администрацией Омского муниципального района Омской области посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении
	в виде электронного документа посредством системы "Личный кабинет" Единого портала или Портала
	в виде электронного документа, направленного Администрацией Омского муниципального района Омской области посредством электронной почты на адрес электронной почты, указанный в заявлении

Дополнительно результат рассмотрения заявления (решение о предварительном

согласовании  предоставления  земельного   участка)  в   виде   бумажного

документа прошу предоставить следующим способом (нужное отметить):

посредством почтового отправления на почтовый адрес, указанный в заявлении

18. Сообщение  заявителя  (заявителей)  о  перечне  зданий,   сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1
2
...

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии    со    схемой   расположения  земельного  участка,  я  даю

согласие/не  даю  согласие  (нужное  подчеркнуть)  на  утверждение  иного

варианта схемы расположения земельного участка

_________________________________________________________________________

                   (подпись заявителя/его представителя)

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

                                                  (ФИО)

свободно,  своей  волей  и  в  своем интересе даю согласие уполномоченным

должностным лицам  Администрации  Омского  муниципального  района  Омской

области, зарегистрированного по адресу: 644527,  Омская  область,  Омский

район,___________________________________________ поселок Ростовка, д. 21

_________________________________________________________________________

фактический адрес: 644009, Омская область, город Омск, улица ____________

_________________________________________________________________________

Лермонтова, дом 171 "А" _________________________________________________

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан).

3. Адрес регистрации и фактического проживания.

4. Адрес электронной почты.

5. Номер телефона.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие  совершаемых  с использованием средств автоматизации или

без  использования  таких  средств с персональными данными: сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение), в целях

получения муниципальной услуги.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве указанного

согласия.

Приложение: на _____ л.

Заявитель (представитель заявителя): ____________ _______________________

                                       (подпись)            (ФИО)

"____" ___________ 20__ года

_____________________________

     <1> Заполняется заявителем, если границы земельного участка подлежат

уточнению   в   соответствии  с  Федеральным законом  "О  государственном

кадастре недвижимости".

     <2> Заполняется заявителем, если сведения о таких земельных участках

внесены в государственный кадастр недвижимости.

     <3> Указывается   заявителем  из  числа  оснований,  предусмотренных

п. 2 ст. 39.3,  ст. 39.5,  п. 2 ст. 39.6  или  п. 2 ст. 39.10  Земельного

кодекса Российской Федерации.

     <4>  Заполняется  заявителем,  если  образование  земельного участка

предусмотрено проектом межевания территории.