Приложение N 11. Акт обследования поврежденного имущества областного резерва материальных ресурсов, используемого при проведении аварийно-спасательных работ

Приложение N 11
к Порядку

                                    УТВЕРЖДАЮ

                                    Руководитель

                                    _____________________________________

                                    (наименование организации, на которую

                                        возложены функции по созданию

                                      областного резерва материальных

                                                 ресурсов)

                                    _____________________________________

                                         (подпись, инициалы, фамилия)

                                          "___"________________ 20__ года

                                                                     М.П.

                               АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

      поврежденного имущества областного резерва материальных ресурсов,

        используемого при проведении аварийно-спасательных работ

_________________________________________________________________________

                (наименование чрезвычайной ситуации, ее дата)

Место составления _______________________________________________________

На основании приказа по _________________________________________________

                        (наименование организации, дата, номер приказа)

Комиссия произвела осмотр _______________________________________________

                                   (наименование объекта основных

                                       средств, марка, модель,

_________________________________________________________________________

                        инвентарный номер и др.)

и установила факт наличия следующих дефектов (повреждений, неисправностей

и т.п.):

Перечень выявленных дефектов	Характеристика выявленных дефектов	Перечень работ, необходимых для устранения выявленных дефектов	Перечень материалов и запчастей, необходимых для выполнения работ по устранению выявленных дефектов	Сроки выполнения работ

Заключение комиссии _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии

____________________________ __________________ ____________ ____________

 (должность, место работы)   (фамилия, инициалы)  (подпись)    (дата)

члены комиссии:

____________________________ __________________ ____________ ____________

 (должность, место работы)   (фамилия, инициалы)  (подпись)    (дата)

____________________________ __________________ ____________ ____________

 (должность, место работы)   (фамилия, инициалы)  (подпись)    (дата)