Приложение N 17. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью

Приложение N 17
к Порядку

                                      УТВЕРЖДАЮ

                                      Руководитель

                                      ___________________________________

                                      (наименование органа исполнительной

                                            власти Кировской области)

                                      ___________________________________

                                         (подпись, инициалы, фамилия)

                                      "____" ______________ 20___ года

                                    СПИСОК

   граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с

                        получением вреда здоровью

   __________________________________________________________________

                     (наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина	Дата рождения	Адрес проживания	Заключение судебно-медицинской экспертизы, степень тяжести вреда здоровью	Размер пособия (тыс. рублей)	Постановления следователя (дознавателя, судьи) или определение суда о признании гражданина, пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации, дата, номер судебного решения
1	2	3	4	5	6	7

Всего необходимо бюджетных ассигнований _____________ тыс. рублей.

________________________ (главный бухгалтер)

________________________ (подпись)

________________________ (инициалы, фамилия)