Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к Положению

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________ серия __________ N _____________ выдан _________________________

(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в случае получения согласия на обработку персональных данных от представителя субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия __________ N ______________ выдан _________________________

(вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

__________________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

действуя свободно, своей волей и в своих интересах, даю свое согласие на обработку администрацией города Нижнего Новгорода (адрес: 603082, г. Нижний Новгород, Кремль, корп.5) моих персональных данных с целью:

организации моего участия в городском конкурсе молодежных проектов "Молодой Нижний". В случае признания победителем Конкурса даю согласие на информирование общественности о победителях Конкурса и их проектах, а также использование представленных текстов, графических изображений, фото- и видеоматериалов.

Согласие распространяется на обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении.

Вышеуказанные персональные данные предоставляются для обработки:

с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, функционирующих в корпоративной сети передачи данных администрации города Нижнего Новгорода;

без использования средств автоматизации (на бумажных носителях).

Согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения вышеуказанных целей: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, блокирование, удаление, уничтожение.

Данное согласие действует с "____" _________ _____ г. до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных администрация города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, пунктах 2-10 части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ____________ 20___г.	___________________	________________________________
(дата)	(подпись)	(Ф.И.О. полностью)