Приложение N 2. Заявка о внесении инициативного проекта

Приложение N 2
к Порядку реализации проектов
инициативного бюджетирования
на территории Кировградского
городского округа

                                                           Приложение N 1

                                                    к Порядку выдвижения,

                                       внесения, обсуждения, рассмотрения

                                           инициативных проектов, а также

                                         проведения их конкурсного отбора

                                        в Кировградском городском округе,

                                              утвержденному решением Думы

                                         Кировградского городского округа

                                                   от 28.04.2021 г. N 420

                                  ЗАЯВКА

                    о внесении инициативного проекта

             _____________________________________________

             _____________________________________________

             _____________________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

1. Инициатор проекта: ___________________________________________________

                               (наименование инициатора проекта)

2. Место реализации проекта: ____________________________________________

3. Сведения об уполномоченном представителе инициатора проекта:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

4. Описание проекта:

4.1. Вопросы местного значения или иные вопросы,  право  решения  которых

предоставлено органам местного самоуправления  Кировградского  городского

округа в соответствии с  Федеральным  законом  от 6  октября 2003  года N

131-ФЗ  "Об  общих  принципах   организации  местного   самоуправления  в

Российской Федерации", на решение которых направлен инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.2. Цель проекта:

4.3. Ориентировочный бюджет проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета Кировградского городского округа		иных источников (указать источники)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (описание)
Итого:

4.4. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект: ________

_________________________________________________________________________

4.5. Социальная эффективность от реализации проекта: ____________________

_________________________________________________________________________

4.6. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

4.7. Благополучатели   при   реализации   проекта:   количество    прямых

благополучателей: ____ человек, в том числе детей ___ чел.

4.8. Создание благоприятных экологических и (или)  природных  условий  на

территории Кировградского городского округа:

4.8.1. ...;

4.8.2. ...;

...

4.9. Применение при  реализации  проекта  новых  эффективных  технических

решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

не применяются; применяются (указать, какие именно) _____________________

5. Информация об объекте:

5.1. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

5.2. Дата постройки, текущее состояние объекта (только  для  существующих

объектов):

_________________________________________________________________________

5.3. Информация о собственнике объекта: _________________________________

_________________________________________________________________________

               (к заявке рекомендуется приложить документ,

                подтверждающий право собственности на объект)

6. Наличие технической документации: ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать существующую или подготовленную техническую документацию,

              приложить копии документации к данной заявке)

7. Ожидаемый срок реализации проекта: ___________________________________

                                                 (месяцев, дней)

8. Эксплуатация и содержание объекта: ___________________________________

_________________________________________________________________________

9. Характеристика   проекта   в    соответствии   с   критериями   оценки

инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Дополнительная информация и комментарии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1.  Расчет  и  обоснование  предполагаемой стоимости проекта и (или)

проектно-сметная (сметная) документация.

     2.    Гарантийное    письмо,    подписанное    инициатором   проекта

(представителем  инициатора),  содержащее  обязательства  по  обеспечению

инициативных  платежей  и  (или)  добровольному  имущественному участию и

(или)    по    трудовому   участию  в  реализации  инициативного  проекта

инициаторами проекта.

     3.  Документы,  подтверждающие  полномочия инициатора проекта: копия

паспорта,    копия  доверенности  (в  случае  необходимости),  решение  о

назначении  руководителя, копия устава и другие документы, подтверждающие

полномочия.

     4.    Презентационные    материалы    к   инициативному  проекту  (с

использованием       средств    визуализации    инициативного    проекта)

(рекомендуется).

     5.  Дополнительные материалы (чертежи, макеты, графические материалы

и другие) (рекомендуется).

     6.  Согласие  на  обработку  персональных  данных инициатора проекта

(представителя инициатора проекта).

     Инициатор    проекта    (представитель   (представители)  инициатора

проекта):

_________________________________________________________________________

                            (подпись, Ф.И.О.)

     "__" ___________ 20 __ г.