Приложение N 4. Акт приемки проекта инициативного бюджетирования

Приложение N 4
к Порядку реализации проектов
инициативного бюджетирования
на территории Кировградского
городского округа

                               АКТ ПРИЕМКИ

                 проекта инициативного бюджетирования

     1. Наименование  проекта   инициативного   бюджетирования   (далее -

проект): ________________________________________________________________

     2. Место реализации проекта (населенный пункт, улица, номер дома или

кадастровый номер): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Описание состояния объекта после реализации проекта: ____________

_________________________________________________________________________

     4. Количество благополучателей, в непосредственных интересах которых

реализован проект: ______________________________________________________

     5. Фактический состав и стоимость проекта:

N п/п	Вид мероприятия	Стоимость, рублей	Примечание
1.	Разработка сметной документации, проверка достоверности и обоснованности сметной стоимости работ
2.	Выполнение работ (оказание услуг), приобретение товарно-материальных ценностей
3.	Строительный контроль, проверка качества и объемов выполненных работ
4.	Иные расходы
5.	Итого

     6. Фактические источники финансирования проекта:

N п/п	Вид источника денежных средств	Сумма, рублей	Примечание
1.	Местный бюджет
2.	Жители
3.	Юридические лица (за исключением бюджетных учреждений, государственных и муниципальных предприятий) и индивидуальные предприниматели
4.	Федеральный и областной бюджеты
5.	Итого

     7. Фактический нефинансовый вклад в реализацию проекта:

     7.1. Фактическая стоимость нефинансового вклада (рублей): __________

     7.2. Описание фактического нефинансового вклада: ___________________

_________________________________________________________________________

     Проект приняли:

     Инициатор    проекта  (наименование  должности,  Ф.И.О.,  контактный

телефон, адрес электронной почты, подпись): _____________________________

_________________________________________________________________________

     Участники инициативной группы жителей:

N п/п	Ф.И.О. жителя	Контактный телефон	Адрес электронной почты	Подпись *
1.
2.
3.
...

     *  Подписи  подтверждают  согласие жителей Кировградского городского

округа,  являющихся  инициаторами  проекта   или   членами   инициативной

группы,  на обработку перечисленных персональных данных без использования

средств    автоматизации,    в    том  числе  их  предоставление  органам

исполнительной    власти    Свердловской    области,    органам  местного

самоуправления  Кировградского   городского   округа,  в целях исполнения

полномочий    по    реализации    проекта   инициативного  бюджетирования

Персональные    данные    не   подлежат  распространению  (раскрытию  для

неопределенного  круга  лиц).  Согласие  действует бессрочно и может быть

отозвано в любой момент.

     Дата составления акта приемки проекта: _____________________________