Приложение N 4. Форма заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4
к постановлению министерства общего
и профессионального образования
Ростовской области
от 18.04.2023 N 5

                                                                    Форма

                      Министерство общего и профессионального образования

                                                       Ростовской области

                                  Заявление

        о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

   (указывается  полное  и  (в  случае,    если    имеется)   сокращенное

       наименование, в том числе фирменное   наименование     лицензиата,

     фамилия,    имя,    отчество    (при    наличии)     индивидуального

                                предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

            (указывается организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата,  адрес  места  жительства

                    индивидуального предпринимателя)

Основной государственный   регистрационный   номер   юридического    лица

(ОГРН)/ индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Полное  и  (в случае,  если  имеется)  сокращенное наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

     (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

            наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю о  прекращении  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиатом (филиалом лицензиата), осуществляемой ранее в соответствии  с

лицензией  (временной   лицензией)   на   осуществление   образовательной

деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

Дата, с которой  фактически   прекращена   образовательная  деятельность:

"___" _________ 202_ г.

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направить  информацию  о  прекращении  действия  лицензии   в форме

электронного документа:   __________

                           (да/нет)

Дата заполнения "____" _____________ 20___ г.

________________________ ________________________ _______________________

(должность руководителя  (подпись  руководителя   (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица,  лицензиата  или  иного     (при наличии)

имеющего право действовать  лица, имеющего право  руководителя лицензиата

от имени лицензиата)       действовать от имени      или  иного лица,

                                 лицензиата)   имеющего право действовать

                                                 от имени лицензиата)

М.П.