Приложение N 5. Форма заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 5
к постановлению министерства общего
и профессионального образования
Ростовской области
от 18.04.2023 N 5

                                  Министерство общего и профессионального

                                           образования Ростовской области

                                  Заявление

  о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной

                              деятельности

     Прошу предоставить  сведения  о  лицензии  (временной   лицензии) на

осуществление          образовательной        деятельности,     выданной:

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________

     (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

       наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)

Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН)/ индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) лицензиата _____________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) лицензиата ______________

Номер телефона заявителя ________________________________________________

Адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Прошу направлять информацию по  вопросам  предоставления  государственной

услуги в электронной форме: ______________

                               (да/нет)

Прошу  направить  сведения  из  реестра  лицензий  в  форме  электронного

документа: ____________

             (да/нет)

Дата заполнения "____" ____________ 20__ г.

________________________ ___________________________ ____________________

(должность (при наличии)  (подпись физического лица,     (фамилия, имя,

руководителя юридического  руководителя юридического       отчество

лица или  иного  лица,        лица или иного лица,       (при наличии)

имеющего право действовать  имеющего право действовать  физического лица,

от имени юридического лица)  от имени юридического лица   руководителя

                             /физического лица)         юридического лица

                                                         или иного лица,

                                               имеющего право действовать

                                               от имени юридического лица

                                                    /физического лица)

М.П.