Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1
к постановлению министерства общего
и профессионального образования
Ростовской области
от 18.04.2023 N 5

                                                                    Форма

                      Министерство общего и профессионального образования

                                                       Ростовской области

                                Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

     (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

  наименование, в том числе фирменное наименование соискателя лицензии,

   либо  фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   индивидуального

                            предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

            (указывается организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес места нахождения соискателя лицензии ______________________________

                                     (указывается адрес места нахождения

                                    соискателя лицензии либо адрес  места

                              жительства индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:

_________________________________________________________________________

     (указывается  почтовый  адрес  места  осуществления  образовательной

деятельности,  по  которому  соискатель  лицензии  намерен   осуществлять

образовательную деятельность, и  (или)   другие   данные,     позволяющие

идентифицировать  место  осуществления   образовательной   деятельности

  в  дополнение  к  почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

_________________________________________________________________________

   (указываются  реквизиты  и  сроки   действия   правоустанавливающего

          документа на здание, строение, сооружение, помещение)

_________________________________________________________________________

     (указываются   реквизиты   выданного   санитарно-эпидемиологического

заключения  о  соответствии   санитарным   правилам   зданий,   строений,

                       сооружений, помещений)

Данные     документа,    удостоверяющего     личность     индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     (указываются серия, номер паспорта, когда и кем выдан, в  том  числе

                   код подразделения, выдавшего паспорт)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН) / Государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации  индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ___________________

Данные документа, подтверждающего факт  внесения  сведений  о  соискателе

лицензии в Единый государственный  реестр  юридических  лиц  (ЕГРЮЛ)  /

индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) _________________________________

     (указываются  реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения

                         сведений о соискателе лицензии в ЕГРЮЛ / ЕГРИП)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные  документа  о  постановке   соискателя   лицензии   на   учет    в

налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (указываются  код  причины  постановки  (КПП)  и   дата   постановки

соискателя лицензии на учет в налоговом органе, документ о постановке  на

                          налоговый учет)

по реализации    образовательных  программ  по  видам   образования,   по

уровням  образования,   по   профессиям,   специальностям,   направлениям

подготовки   (для    профессионального    образования),       по подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей, направлений подготовки; шифры научных специальностей	Наименования профессий, специальностей, направлений подготовки и научных специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям, направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Полное и (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование  и  адрес

места нахождения филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

     (при наличии у соискателя лицензии  нескольких  филиалов  информация

                указывается по каждому филиалу отдельно)

Адреса  мест  осуществления  образовательной  деятельности   филиала

соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

     (указывается  почтовый  адрес  места  осуществления  образовательной

деятельности  в  филиале,  по  которому   соискатель     лицензии намерен

осуществлять  образовательную  деятельность,  и  (или)   другие   данные,

позволяющие   идентифицировать   место   осуществления    образовательной

             деятельности в дополнение к почтовому адресу

                  либо вместо него при его отсутствии)

_________________________________________________________________________

     (указываются  реквизиты  и  сроки   действия   правоустанавливающего

        документа на здание, строение, сооружение, помещение)

_______