Приложение N 2. Форма заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2
к постановлению министерства общего
и профессионального образования
Ростовской области
от 18.04.2023 N 5

                                                                    Форма

                      Министерство общего и профессионального образования

                                                       Ростовской области

                                Заявление

 о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной

                              деятельности

     Прошу  внести  изменения  в   реестр   лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности в отношении

_________________________________________________________________________

     (указывается  полное  и  (в  случае,   если   имеется)   сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование   лицензиата,  фамилия,

    имя,  отчество  (при    наличии)     индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

            (указывается организационно-правовая форма юридического лица)

Адрес места нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата,  адрес  места  жительства

                       индивидуального предпринимателя)

Адреса   мест   осуществления  образовательной  деятельности  лицензиата:

________________________________________________________________________

     (указываются адреса мест осуществления образовательной  деятельности

лицензиата, указанные в реестре лицензий на осуществление образовательной

                               деятельности)

Данные   документа,    удостоверяющего      личность      индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     (указываются серия, номер паспорта, когда и кем выдан, в  том  числе

                код подразделения, выдавшего паспорт)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)   /   Государственный    регистрационный  номер    записи    о

государственной    регистрации   индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

Данные    документа,     подтверждающего   факт   внесения     сведений о

соискателе лицензии  в  Единый  государственный  реестр   юридических лиц

(ЕГРЮЛ) / Единый государственный реестр  индивидуальных  предпринимателей

(ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

     (указываются  реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  внесения

сведений о соискателе лицензии  в  ЕГРЮЛ  (ЕГРИП),  реквизиты  документа,

подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) в

случае реорганизации юридического лица, изменения наименования или  места

нахождения лицензиата, изменения места жительства, фамилии,  имени  и  (в

случае,   если   имеется)   отчества   индивидуального   предпринимателя,

            реквизитов документа, удостоверяющего его личность)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в   налоговом     органе

_________________________________________________________________________

  (указываются  код  причины  постановки  (КПП)  и   дата   постановки

      лицензиата на учет в налоговом органе, документ о постановке

                           на налоговый учет)

в связи с  (указываются  причины  внесения  изменений в  реестр  лицензий

на осуществление образовательной деятельности):

а)   реорганизацией   лицензиата   в   форме   преобразования,   слияния,

присоединения к лицензиату другого лицензиата;

б)   изменением   наименования   лицензиата,    изменением   наименования

филиала лицензиата;

в) изменением  адреса  места  нахождения  лицензиата,  изменением  адреса

места нахождения филиала лицензиата;

г) изменением  имени,  фамилии  и  (в  случае,   если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

д)   изменением   места   жительства   индивидуального   предпринимателя;

е)  изменение   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

ж)    изменением  мест   осуществления    образовательной    деятельности

лицензиатом:

     - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по  адресам,  не  указанным   в   реестре   лицензий   на   осуществление

образовательной деятельности;

     - в случае прекращения лицензиатом образовательной  деятельности  по

адресам, указанным в реестре лицензий  на  осуществление  образовательной

деятельности;

з) изменением         перечня         образовательных           программ:

     - при намерении лицензиата осуществлять деятельность  по  реализации

новых образовательных  программ,  не  указанных  в  реестре   лицензий на

осуществление образовательной деятельности;

     -  в  случае  прекращения  деятельности  лицензиата  по   реализации

образовательных программ, указанных в реестре лицензий  на  осуществление

образовательной деятельности;

и) изменением    наименований   образовательных  программ,    указанных в

реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности,  с  целью

их приведения в соответствие  с  перечнями  профессий,   специальностей и

направлений подготовки, предусмотренными ч. 8 ст. 11 Федерального  закона

от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации";

к) намерением  лицензиата  осуществлять   образовательную  деятельность в

филиале (филиалах),  не  указанном  (указанных)  в  реестре   лицензий на

осуществлении образовательной деятельности.

Лицензиат      (лицензиаты), участвующие   в   процессе    реорганизации:

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование  и  ИНН  лицензиата,   реорганизованного в

форме присоединения к заявителю  либо  наименования  и  ИНН  лицензиатов,

                  реорганизованных в форме слияния)

Адреса    мест осуществления   образовательной деятельности, не указанные

в  реестре  лицензий,   по   которым   лицензиат   намерен   осуществлять

образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

     (указывается  почтовый  адрес  места  осуществления  образовательной

            деятельности, по которому лицензиат намерен осуществлять

                       образовательную деятельность,

     и  (или)   другие   данные,   позволяющие     идентифицировать место

осуществления  образовательной  деятельности  в  дополнение  к  почтовому

           адресу либо вместо него при его отсутствии)

_________________________________________________________________________

     (указываются  реквизиты  и  сроки   действия   правоустанавливающего

           документа на здание, строение, сооружение, помещение)

_________________________________________________________________________

     (указываются   реквизиты   выданного   санитарно-эпидемиологического

заключения  о  соответствии   санитарным   правилам   зданий,   строений,

                          сооружений, помещений)

Адреса    мест   осуществления образовательной деятельности, указанные  в

реестре  лицензий,  по  которым  лицензиатом  прекращена  образовательная

деятельность:

_________________________________________________________________________

     (указываются адреса места осуществления образовательной деятельности

и дата, с которой фактически прекращена образовательная  деятельность  по

                          каждому из адресов)

Образовательные    программы  по   видам   образования,     по    уровням

образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки  (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного  образования,

по   которым   лицензиат   намерен   осуществлять      деятельность, либо

образовательные  программы,   по   реализации   которых   образовательная

деятельность прекращена:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Полное и (в случае, если  имеется) сокращенное     наименование   филиала

лицензиата, его место нахождения

_________________________________________________________________________

     (при наличии нескольких филиалов информация указывается  по  каждому

                           филиалу отдельно)

Адреса мест осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

     (указывается  почтовый  адрес  места  осуществления  образовательной

деятельности  в  филиале,  по  которому  лицензиат  намерен  осуществлять

                   образовательную деятельность,

     и  (или)   другие   данные,   позволяющие     идентифицировать место

осуществления  образовательной  деятельности  в  дополнение  к  почтовому

            адресу либо вместо него при его отсутствии)

_________________________________________________________________________

     (указываются  реквизиты  и  сроки   действия   правоустанавливающего

       документа на здание, строение, сооружение, помещение)

_________________________________________________________________________

     (указываются   реквизиты   выданного   санитарно-эпидемиологического

заключения  о  соответствии   санитарным   правилам   зданий,   строений,

                      сооружений, помещений)

Данные документа о постановке лицензиата   на  учет в   налоговом  органе

по месту нахождения филиала

_________________________________________________________________________

     (указываются  код  причины  постановки  (КПП)  и   дата   постановки

лицензиата на учет в налоговом органе, документ о постановке на налоговый

                                   учет)

Образовательные  программы  по   видам   образования,     по уровням

образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки  (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного  образования,

по которым лицензиат намерен осуществлять деятельность  в  филиале,  либо

образовательные  программы,   по   реализации   которых   образовательная

деятельность в филиале прекращена:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1.
2.
3.

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

Профессиональное обучение

Образовательные программы, направленные на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций

(для духовных образовательных организаций)

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1.
2.

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу направлять информацию  по  вопросам  лицензирования  в  электронной

форме  ______________

          (да/нет)

Прошу  направить  выписку  из  реестра  лицензий  в  форме   электронного

документа: ______________

              (да/нет)

Дата заполнения "___" ______________ 202__ г.

_____________________  ________________________  ________________________

(должность руководителя  (подпись  руководителя   (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица,  лицензиата  или  иного     (при наличии)

имеющего право действовать  лица, имеющего право  руководителя лицензиата

от имени лицензиата)       действовать от имени      или  иного лица,

                                 лицензиата)   имеющего право действовать

                                                 от имени лицензиата)

М.П.