Приложение N 1. Подписной лист членов инициативной группы по проведению публичных слушаний

Приложение N 1
к положению о публичных слушаниях
в муниципальном округе Приуральский район
Ямало-Ненецкого автономного округа

                               Форма

                           Подписной лист

     членов инициативной группы по проведению публичных слушаний

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Серия, номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность	Подпись*

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                      дата рождения, адрес места

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         жительства, серия и номер паспорта или иного документа,

                        удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________

  (подпись* и дата)

_____________________________

     *  Проставление  членом  инициативной группы по проведению публичных

слушаний,  а  также  лицом,  удостоверяющим подписной лист, своей подписи

является  подтверждением  согласия на обработку его персональных данных в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных"