Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства социального развития, труда и занятости Республики Калмыкия от 29 марта 2023 г. N 127-пр "О пилотном внедрении технологии "Услуги по уходу"
- Приложение. Положение о пилотном внедрении технологии "Услуги по уходу"
- Приложение 4. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Приложение 4. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
Приложение 4
к Положению
утв. приказом Минсоц РК
29.03.2023 г. N 127-пр
ГАРАНТ:
По-видимому, в заголовке приложения после слов "Минсоц РК" пропущен предлог "от"
АНКЕТА-ОПРОСНИК
для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании, в том числе в социальных услугах по уходу
ЛИТЕРА ______ N _____________ Год _________ Блок А
1. Сведения о гражданине
1.1. Общие сведения
| |||||||
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
Дата рождения |
Место рождения |
Пол |
|||||
|
____.____.__________ |
|
|
|
||||
|
Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации |
Номер СНИЛС |
Номер полиса ОМС |
|||||
|
|
|
|
|||||
1.2. Адрес места жительства (пребывания)
| |||||||||
|
Субъект Российской Федерации |
Муниципальный район |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
Населенный пункт |
Улица (квартал) |
||||||||
|
|
|
||||||||
|
Дом |
Строение |
Корпус |
Квартира |
||||||
|
|
|
|
|
||||||
1.3. Гражданство
| |||||||||||
|
Гражданин Российской Федерации |
Лицо без гражданства |
Гражданин иного государства |
|||||||||
|
|
|
|||||||||
1.4. Язык
| |||||
|
Родной язык |
Предпочитает общаться на языке |
Говорит на русском языке |
|||
|
|
|
|
|||
1.5. Образование
|
|
||||||||||
|
Не обучался |
Имеет начальное общее образование |
Имеет основное общее образование |
Имеет среднее общее образование |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Имеет начальное профессиональное образование |
Имеет среднее профессиональное образование |
Имеет высшее образование |
Имеет ученую степень |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
получает образование (указать) |
|
||||||||||
1.6. Трудовая деятельность
|
|
||||||||
|
Прекратил |
Не осуществлял |
Осуществляет |
|||||||
|
|
|
|||||||
1.7. Правовой статус
|
|
||||||||
|
Дееспособный |
Ограниченно дееспособный |
Недееспособный |
Дата решения суда |
||||||
|
|
|
____.____._________ |
||||||
|
Безработный |
Дата решения органа службы занятости |
||||||||
|
|
||||||||
1.8. Социальный статус
| ||||||||
|
Инвалид I группы |
Инвалид II группы |
Инвалид III группы |
||||||
|
|
|
||||||
|
Инвалид Великой Отечественной войны |
Инвалид боевых действий |
Ветеран Великой Отечественной войны |
||||||
|
|
|
||||||
|
Ветеран боевых действий |
Ветеран военной службы |
Ветеран труда |
||||||
|
|
|
||||||
|
Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов |
Лицо из их числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|||||||
|
|
|
||||||
|
Иной социальный статус (указать) |
|
|||||||
1.8.1. Справка об инвалидности
|
Дата выдачи |
Номер |
Срок действия |
Не выдавалась |
||
|
____.____._________ |
|
до ____.____._________ |
|
1.8.2. Причина инвалидности
|
|
||||||
|
Общее заболевание |
Инвалидность с детства |
Иные причины (указать) |
|||||
|
|
|
|||||
1.8.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида/индивидуальная программа реабилитации инвалида
|
Дата выдачи |
Номер |
Срок действия |
Не выдавалась |
||
|
____.____._________ |
|
до ____.____._________ |
|
1.8.4. Степень выраженности ограничении основных категорий жизнедеятельности человека
| |||||||||
|
Способность |
1 степень |
2 степень |
3 степень |
||||||
|
К самообслуживанию |
|
|
|
||||||
|
К передвижению |
|
|
|
||||||
|
К ориентации |
|
|
|
||||||
|
К общению |
|
|
|
||||||
|
К обучению |
|
|
|
||||||
|
К трудовой деятельности |
|
|
|
||||||
|
К контролю за своим поведением |
|
|
|
||||||
1.9. Семейное положение
|
|
|||||||||||
|
Холост (не замужем) |
Женат (замужем) |
Разведен (разведена) |
Вдовец (вдова) |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
1.10. Проживание
| |||||||||||||||
|
Один (одна) |
С супругом (супругой) |
С детьми (с одним ребенком) |
С родителями (с одним родителем) |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
С опекуном (в семье опекуна) |
С родственником (в семье родственника) |
С иным человеком (в семье иного человека) |
В приемной семье |
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
2. Место жительства (проживания)
2.1. Вид жилого помещения
| ||||||||||||||
|
Жилой дом |
Часть жилого дома |
Квартира |
Часть квартиры |
Комната |
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||
2.2. Специфика жилого помещения
|
|
|||||||||||
|
Ветхое (имеющее высокую степень износа) |
Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу) |
Наличие трещин, проломов |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
Подтверждающий документ (указать) |
|
|||||||||||
2.3. Доступность жилого помещения
|
|
||||||||
|
Наличие домофона при входе на территорию |
Наличие охраны на территории |
Наличие собаки на территории |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
Наличие пандуса у подъезда |
Наличие домофона при входе в подъезд |
Наличие охраны (консьержа) в подъезде |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
Наличие пандуса в подъезде |
Наличие лифта |
Наличие запорных устройств на этаже |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
подъезд (указать) |
этаж (указать) |
||||||||
|
|
|
||||||||
2.4. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км)
|
|
|||||||||
|
От поликлиники |
От аптеки |
От магазина |
От остановки общественного транспорта |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
От центра социального обслуживания |
От почтового отделения |
От банка |
От организации бытового обслуживания |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
3. Среднедушевой доход
| |||
|
Размер среднедушевого дохода (руб.) |
|
||
4. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно
|
Основания имеются |
Оснований не имеется |
||||
|
|
Заключение
о наличии обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности
|
Установлено наличие обстоятельств | ||||
|
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание. самостоятельно передвигаться. обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания. травмы. возраста или наличия инвалидности |
|
|||
|
Наличие в семье инвалида или инвалидов. в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе |
|
|||
|
Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации |
|
|||
|
Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними |
|
|||
|
Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье |
|
|||
|
Отсутствие работы и средств к существованию |
|
|||
|
Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей |
|
|||
|
Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан |
|
|||
|
Имеются иные обстоятельства (указать) |
|
|||
1. Обследование жилищно-бытовых условий
|
|
Внесено на основании наблюдения (согласовано) |
1.1. Наличие доступной среды
|
Пандус |
Подъемник |
Поручни |
||||||
|
|
|
||||||
|
Пассажирский лифт |
Пассажирско-грузовой лифт |
Расширенные дверные проемы |
||||||
|
|
|
||||||
|
Иное (указать) |
|
|||||||
1.2. Коммунальное хозяйство
|
Вид |
Центральное |
Автономное |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
||||||||||
|
Отопление |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Электроснабжение |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Газоснабжение |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Водоснабжение |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Водоотведение |
|
|
|
|
|
||||||||||
|
Сбор бытовых отходов (указать) |
|
||||||||||||||
1.3. Особенности жилого помещения
1.3.1. Наличие туалета
|
В жилом помещении (стационарный) |
В жилом помещении (переносной) |
Вне жилого помещения |
Отсутствует |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
1.3.2. Наличие места для купания
|
Душ |
Ванна |
Баня |
Иное место |
Отсутствует |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
1.3.3. Наличие кухонной плиты
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
||||||
|
Газовая |
|
|
|
||||||
|
Электрическая |
|
|
|
||||||
|
Индукционная |
|
|
|
||||||
|
Чугунная печная |
|
|
|
||||||
|
На чем готовится горячая пища (указать) |
|
||||||||
1.3.4. Наличие бытовых электроприборов
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
||||||
|
Стиральная машина автоматическая |
|
|
|
||||||
|
Стиральная машина полуавтоматическая |
|
|
|
||||||
|
Телевизор |
|
|
|
||||||
|
Пылесос |
|
|
|
||||||
|
Холодильник |
|
|
|
||||||
|
Микроволновая печь |
|
|
|
||||||
|
Мультиварка/пароварка |
|
|
|
||||||
|
Электроплитка |
|
|
|
||||||
|
Электрический чайник |
|
|
|
1.3.5. Наличие необходимых предметов мебели и быта, иных вещей
|
Вид |
Исправное состояние |
Неисправное состояние |
Отсутствует |
||||||
|
Посуда для приготовления пищи |
|
|
|
||||||
|
Посуда и столовые приборы для приема пищи |
|
|
|
||||||
|
Кровать (иное спальное место) |
|
|
|
||||||
|
Шкаф |
|
|
|
||||||
|
Стол |
|
|
|
||||||
|
Стул |
|
|
|
||||||
|
Компьютер |
|
|
|
||||||
|
Планшет (смартфон) |
|
|
|
||||||
|
Доступ в сеть "Интернет" |
|
|
|
1.3.6. Пожароопасность, травмоопасность, санитарное состояние жилого помещения
|
Неисправная (пожароопасная) электропроводка |
Неисправная (пожароопасная) электроприборы |
Неисправные (пожароопасные) кухонная плита |
||||||
|
|
|
||||||
|
Травмоопасное потолочное покрытие |
Травмоопасные напольное покрытие |
Травмоопасные ступени |
||||||
|
|
|
||||||
|
Незакрывающиеся двери |
Незакрывающиеся (разбитые) окна |
Травмоопасная (протекающая) крыша |
||||||
|
|
|
||||||
|
Влажность |
Грибок |
Неприятный запах |
|
|
|
||||||||||||
|
Захламленность |
Замусоренность |
Загрязненность |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
Наличие насекомых |
Наличие грызунов |
Наличие домашних животных |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
Иные особенности (указать) |
|
|||||||||||||
|
Наличие балкона (лоджии) |
Наличие двора в частном секторе |
Общее число проживающих (указать) |
||||
|
|
|
||||
|
Общее количество комнат (указать) |
Наличие личной комнаты |
Площадь личной комнаты (указать) |
||||
|
|
|
|
2. Ближайшее окружение
|
|
2.1. Сведения о членах семьи и других родственниках, участвующих в жизни гражданина
|
Степень родства |
|
Степень родства |
|
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
Отчество |
|
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
2.2. Сведения об иных гражданах, участвующих в жизни гражданина
|
Категория |
|
Категория |
|
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
Отчество |
|
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
2.3. Сведения об организациях, оказывающих помощь гражданину
|
Категория |
|
Категория |
|
|
Наименование организации |
|
Наименование организации |
|
|
Фамилия |
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
Отчество |
|
|
Контактный телефон |
|
Контактный телефон |
|
|
Виды помощи (указать) |
|
Виды помощи (указать) |
|
2.4. Основное контактное лицо (из указанных выше)
|
Отсутствует |
Фамилия. имя, отчество |
Контактный телефон |
Электронная почта |
||
|
|
|
|
Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании и форме социального обслуживания
|
Установлено наличие потребности в получении | |||
|
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
|
||
|
Социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
||
|
Социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания |
|
||
|
Социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания |
|
||
|
Срочных социальных услуг |
|
||
|
Социального сопровождения |
|
||
I. Основные показатели состояния здоровья
|
|
Внесено на основании наблюдения (согласовано) |
1.1. Дыхание
|
Дышит самостоятельно |
Нуждается в ингаляциях |
Требуется кислород |
Трахеостомия |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
1.2. Кожные покровы
|
В норме |
Сыпь, покраснение |
Гематомы, раны |
Пролежни |
||||||||||
|
|
|
|
||||||||||
|
Местоположение пролежней (указать) |
|
||||||||||||
1.3. Зрение
|
В норме |
В норме с очками (линзами) |
Снижено |
Потеряно |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Очки (линзы) используются |
Очки (линзы) не используются |
||||||||||
|
|
||||||||||
1.4. Слух
|
В норме |
В норме со слуховым аппаратом |
Снижен |
Потерян |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Слуховой аппарат используется |
Слуховой аппарат не используется |
||||||||||
|
|
||||||||||
1.5. Полость рта (зубы)
|
Имеются зубы |
Имеются протезы |
Отсутствуют зубы |
||||||||
|
|
|
||||||||
1.6. Масса тела
|
В норме |
Избыточная |
Недостаточная |
|||||||
|
|
|
|||||||
1.7. Наличие падений за последние 3 месяца
|
Не было |
Были редко (1-2 раза) |
Были часто (3-6 раз) |
|||||||
|
|
|
|||||||
1.8. Наличие болей
|
Постоянные |
Периодические |
Редкие |
Отсутствуют |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Локализация (указать) |
|
||||||||||
1.9. Наличие нарушений речи
|
Не препятствуют общению |
Препятствуют общению |
Отсутствуют |
||||||
|
|
|
||||||
|
Владение навыками альтернативной или дополнительной коммуникации (указать) |
|
|||||||
1.10. Наличие аллергических реакций
|
Частые |
Периодические |
Редкие |
Отсутствуют |
||||||||
|
|
|
|
||||||||
|
Что вызывает (указать) |
|
||||||||||
1.11. Наличие протезов
|
Верхних конечностей |
Нижних конечностей |
Иные (указать) |
Отсутствуют |
||||||
|
|
|
|
1.12. Наличие зондов (катетеров), СТОМ
|
В желудке |
В кишечнике |
В мочевом пузыре |
В ином месте (указать) |
Отсутствуют |
||||||||
|
|
|
|
|
ГАРАНТ:
Нумерация разделов приводится в соответствии с источником
2. Дополнительные показатели состоянии здоровья
2.1. Информация о медицинских осмотрах
| |||
|
Вид |
Дата проведения (указать) |
||
|
Последняя консультация участкового врача или врача общей практики |
|
||
|
Последняя консультация врача специалиста (указать) |
|
||
|
Последняя диспансеризация |
|
||
|
Последний профилактический осмотр |
|
||
|
Последняя госпитализация (указать причину) |
|
||
|
Последний приезд скорой помощи (указать причину) |
|
||
|
Медицинская организация осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать) | |||
|
| |||
2.2. Информация о медицинских статусах
| |||||||
|
Вид |
Подтверждение |
С какого времени (указать) |
|||||
|
Находится на диспансерном наблюдении |
|
|
|||||
|
Имеет статус паллиативного пациента |
|
|
|||||
|
Группа здоровья (указать) |
Группа диспансерного наблюдения (указать) |
||||||
|
|
|
||||||
3. Обеспеченность техническими средствами реабилитации
|
|
|||||||||||||
|
Вид |
Имеется в наличии |
Получено по ИПРА |
Не используется |
Неисправно |
||||||||||
|
Кровать функциональная механическая |
|
|
|
|
||||||||||
|
Кровать функциональная электрическая |
|
|
|
|
||||||||||
|
Боковое ограждение для кровати (совместимое с кроватью) |
|
|
|
|
||||||||||
|
Противопролежневый матрац трубчатый |
|
|
|
|
||||||||||
|
Противопролежневый матрац ячеистый |
|
|
|
|
||||||||||
|
Противопролежневая подушка для сидения |
|
|
|
|
||||||||||
|
Подушка для позиционирования/валик |
|
|
|
|
||||||||||
|
Лестница для подъема больного с жесткими перекладинами, 4-х ступенчатая |
|
|
|
|
||||||||||
|
Диск поворотный для пересаживания |
|
|
|
|
||||||||||
|
Опора под спину/опора для сиденья |
|
|
|
|
||||||||||
|
Скользящая простынь/скользящий рукав |
|
|
|
|
||||||||||
|
Скользящая доска для пересаживания |
|
|
|
|
||||||||||
|
Прикроватный столик |
|
|
|
|
||||||||||
|
Поручень прикроватный |
|
|
|
|
||||||||||
|
Пояс вспомогательный для перемещения/пояс-ремень |
|
|
|
|
||||||||||
|
Ходунки-опоры/ходунки-шагающие |
|
|
|
|
||||||||||
|
Поднос с фиксатором для установки на ходунки (совместимый с ходунками) |
|
|
|
|
||||||||||
|
Трость опорная трость многоопорная |
|
|
|
|
||||||||||
|
Костыли подмышечные с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
||||||||||
|
Костыли с опорой под локоть с устройством противоскольжения |
|
|
|
|
||||||||||
|
Кресло-коляска с ручным приводом комнатная |
|
|
|
|
||||||||||
|
Кресло-коляска с ручным приводом прогулочная |
|
|
|
|
||||||||||
|
Кресло-коляска с ручным приводом для лиц с большим весом комнатная |
|
|
|
|
||||||||||
|
Кресло-стул с санитарным оснащением/кресло-туалет |
|
|
|
|
||||||||||
|
Насадка на унитаз с поручнем |
|
|
|
|
||||||||||
|
Опора для туалета/поручень для туалета |
|
|
|
|
||||||||||
|
Ступеньки с поручнем/ступеньки без поручня |
|
|
|
|
||||||||||
|
Сиденье для ванной/сиденье для ванной поворотное |
|
|
|
|
||||||||||
|
Стул/табурет для мытья в ванне (душе) |
|
|
|
|
||||||||||
|
Ванна-простыня для мытья в постели |
|
|
|
|
||||||||||
|
Ванна для мытья в постели каркасная |
|
|
|
|
||||||||||
|
Ванна для мытья в постели надувная |
|
|
|
|
||||||||||
|
Ванночка для мытья головы/ванночка для мытья головы надувная |
|
|
|
|
||||||||||
|
Иное (указать) |
|
|
|
|
||||||||||
4. Определение уровня нуждаемости в уходе
|
Оцениваемые действия |
Оценочная шкала (баллы) |
||||||||
|
Выполняет действия, соблюдая условия: 1. правильно (адекватно) 2. регулярно (привычно), 3. полностью 4. нормативно (по времени) |
Выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий) |
Не выполняет действия (все четыре условия не выполняются) |
|||||||
|
Готовить горячую пищу |
0 |
1,5 |
3 |
||||||
|
Открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Есть, пользуясь столовыми приборами |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками) |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Надевать и снимать одежду и обувь |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Осуществлять утренний и вечерний туалет |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте) |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем) |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Осуществлять гигиену после опорожнения |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги |
0 |
1,5 |
3 |
||||||
|
Пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть |
0 |
1,5 |
3 |
||||||
|
Передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений) |
0 |
1,5 |
3 |
||||||
|
Выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно |
0 |
1,5 |
3 |
||||||
|
Понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки |
0 |
2 |
4 |
||||||
|
Ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте) |
0 |
2 |
4 |
||||||
|
Обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз |
0 |
2 |
4 |
||||||
|
Обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские) |
0 |
1 |
2 |
||||||
|
Обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать |
0 |
1,5 |
3 |
||||||
|
Совершать покупки |
0 |
1,5 |
3 |
||||||
|
Итоговая сумма баллов |
|
||||||||
Заключение
об уровне нуждаемости в уходе
|
от 35,5 до 55 баллов |
установлен III уровень нуждаемости в уходе |
|
||
|
от 26,5 до 35 баллов |
установлен II уровень нуждаемости в уходе |
|
||
|
от 15,5 до 26 баллов |
установлен I уровень нуждаемости в уходе |
|
||
|
от 0 до 15 баллов |
не установлен уровень нуждаемости в уходе |
|
1. Рекомендуемые социальные услуги
1.1. Социально-бытовые услуги
|
1. По поддержке домашнего хозяйства | ||||
|
1. |
Расчистка дорожек от снега и мусора (для обеспечения доступа к жилому дому и надворным постройкам) |
|
||
|
2. |
Топка печей (в жилых помещениях без газового или центрального отопления) |
|
||
|
3. |
Доставка воды (в жилых помещениях без водоснабжения) |
|
||
|
4. |
Подогрев воды (в жилых помещениях без горячего водоснабжения) |
|
||
|
5. |
Уборка жилого помещения (комплексная) |
|
||
|
6. |
Уборка жилого помещения (поддерживающая) |
|
||
|
7. |
Уборка жилого помещения (выборочная) |
|
||
|
8. |
Чистка бытовой техники |
|
||
|
9. |
Чистка мягкой мебели |
|
||
|
10. |
Вынос бытовых отходов (твёрдых, жидких) |
|
||
|
11. |
Стирка в автоматической стиральной машине |
|
||
|
12. |
Стирка в полуавтоматической стиральной машине |
|
||
|
13. |
Ручная стирка (при отсутствии стиральной машины) |
|
||
|
14. |
Глажка мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы) |
|
||
|
15. |
Мелкий ремонт мягкого инвентаря (одежда, постельное белье, покрывала, шторы) |
|
||
|
16. |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг топлива (в жилых помещениях без газового или центрального отопления) |
|
||
|
17. |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка продовольственных товаров |
|
||
|
18. |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка готовых блюд и напитков |
|
||
|
19. |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка непродовольственных товаров. включая книги и периодические печатные издания |
|
||
|
20. |
Покупка за счет средств получателя социальных услуг и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, включая средства по уходу |
|
||
|
21. |
Получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. выписанных по рецептам врача (фельдшера) гражданам, имеющим право на бесплатное их получение или получение с 50% скидкой |
|
||
|
22. |
Получение и доставка лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, которые при амбулаторном лечении отпускаются по рецептам врачей (фельдшеров) бесплатно |
|
||
|
23. |
Получение книг и периодических изданий в библиотеке и их возврат |
|
||
|
24. |
Отправка за счет средств получателя социальных услуг почтовой корреспонденции, ее получение и доставка |
|
||
|
25. |
Доставка за счет средств получателя социальных услуг вещей в стирку. химчистку или ремонт и их доставка обратно |
|
||
|
26. |
Снятие показаний приборов учета потребления тепловой энергии. горячей и холодной воды. газа. внесение показаний на портал госуслуг. |
|
||
|
|
Оформление квитанций |
|
||
|
27. |
Оплата за счет средств получателя социальных услуг счетов за жилое помещение, коммунальные услуги и услуги связи |
|
||
|
28. |
Оплата за счет средств получателя социальных услуг налогов. страховых взносов. госпошлины |
|
||
|
29. |
Оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг подписки на периодические печатные издания |
|
||
|
30. |
Оформление и оплата за счет средств получателя социальных услуг заказов в интернет-магазинах |
|
||
|
31. |
Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонта жилых помещений |
|
||
|
32. |
Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг ремонтных работ по устранению неисправностей в системах газо-, тепло-. электро- и водоснабжения, водоотведения |
|
||
|
33. |
Содействие в проведении за счет средств получателя социальных услуг дератизации и дезинсекции |
|
||
|
34. |
Помощь в переустройстве и адаптации жилых помещений в целях создания безопасной и комфортной среды |
|
||
|
2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | ||||
|
35. |
Предоставление в пользование части жилого помещения в соответствии с утвержденными нормативами |
|
||
|
36. |
Обеспечение питанием в соответствии с утвержденными нормативами |
|
||
|
37. |
Обеспечение мягким инвентарем в соответствии с утвержденными нормативами |
|
||
|
38. |
Предоставление в пользование мебели в жилом помещении в соответствии с рекомендуемыми нормативами |
|
||
1.2. Социальные услуги по уходу
1.2.1. Услуги, включаемые в социальный пакет долговременного ухода
|
1. |
Приготовление пищи |
|
||
|
2. |
Помощь при приготовлении пищи |
|
||
|
3. |
Подготовка и подача пищи |
|
||
|
4. |
Помощь при подготовке пищи к приему |
|
||
|
5. |
Кормление |
|
||
|
6. |
Помощь при приеме пищи |
|
||
|
7. |
Помощь в соблюдении питьевого режима |
|
||
|
8. |
Умывание |
|
||
|
9. |
Помощь при умывании |
|
||
|
10. |
Купание в кровати, включая мытье головы |
|
||
|
11. |
Купание в приспособленном помещении (месте), включая мытье головы |
|
||
|
12. |
Помощь при купании в приспособленном помещении (месте). включая мытье головы |
|
||
|
13. |
Гигиеническое обтирание |
|
||
|
14. |
Мытье головы, в том числе в кровати |
|
||
|
15. |
Помощь при мытье головы |
|
||
|
16. |
Подмывание |
|
||
|
17. |
Гигиеническая обработка рук и ногтей |
|
||
|
18. |
Помощь при гигиенической обработке рук и ногтей |
|
||
|
19. |
Мытье ног |
|
||
|
20. |
Помощь при мытье ног |
|
||
|
21. |
Гигиеническая обработка ног и ногтей |
|
|
22. |
Помощь при гигиенической обработка ног и ногтей |
|
||
|
23. |
Гигиеническое бритье |
|
||
|
24. |
Гигиеническая стрижка |
|
||
|
25. |
Смена одежды (обуви) |
|
||
|
26. |
Помощь при смене одежды (обуви) |
|
||
|
27. |
Смена нательного белья |
|
||
|
28. |
Помощь при смене нательного белья |
|
||
|
29. |
Смена постельного белья |
|
||
|
30. |
Помощь при смене постельного белья |
|
||
|
31. |
Смена абсорбирующего белья, включая гигиеническую обработку |
|
||
|
32. |
Помощь при смене абсорбирующего белья |
|
||
|
33. |
Помощь при пользовании туалетом (иными приспособлениями). включая гигиеническую обработку |
|
||
|
34. |
Замена мочеприемника и (или) калоприемника, включая гигиеническую обработку |
|
||
|
35. |
Помощь при замене мочеприемника и (или) калоприемника |
|
||
|
36. |
Позиционирование |
|
||
|
37. |
Помощь при позиционировании |
|
||
|
38. |
Пересаживание |
|
||
|
39. |
Помощь при пересаживании |
|
||
|
40. |
Помощь при передвижении по помещению, пересаживании |
|
||
|
41. |
Измерение температуры тела. артериального давления, пульса, сатурации (в соответствии с медицинскими рекомендациями) |
|
||
|
42. |
Помощь в соблюдении медицинских рекомендаций |
|
||
|
43. |
Подготовка лекарственных препаратов к приему |
|
||
|
44. |
Помощь в соблюдении приема лекарственных препаратов |
|
||
|
45. |
Помощь в использовании очков и (или) слуховых аппаратов |
|
||
|
46. |
Помощь в использовании протезов или ортезов |
|
||
|
47. |
Помощь в поддержании посильной социальной активности |
|
||
|
48. |
Помощь в поддержании посильной физической активности, включая прогулки |
|
||
|
49. |
Помощь в поддержании посильной бытовой активности |
|
||
|
50. |
Помощь в поддержании когнитивных функций |
|
1.2.2. Услуги, не включаемые в социальный пакет долговременного ухода
|
1. По поддержке жизнедеятельности и социального функционирования | ||||
|
1. |
Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время на дому |
|
||
|
2. |
Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время во время прогулки |
|
||
|
3. |
Обеспечение кратковременного присмотра за ребенком (детьми) в дневное время в медицинском стационаре |
|
||
|
4. |
Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время на дому |
|
||
|
5. |
Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время во время прогулки |
|
||
|
6. |
Обеспечение кратковременного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в дневное время в медицинском стационаре |
|
||
|
7. |
Обеспечение присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в ночное время на дому |
|
||
|
8. |
Обеспечение присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом в ночное время в медицинском стационаре |
|
||
|
9. |
Доставка гражданина пожилого возраста или инвалида. не способного по состоянию здоровья самостоятельно посещать организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в полустационарной форме социального обслуживания, от места его жительства или места пребывания до организации и обратно |
|
||
|
10. |
Помощь при передвижении вне помещений. в том числе с использованием технических средств реабилитации (с учетом наличия безбарьерной среды для маломобильных групп населения) |
|
||
|
11. |
Помощь в освоении навыков пользования техническими средствами реабилитации, средствами ухода |
|
||
|
12. |
Помощь в освоении навыков сидения. стояния, перемещения (вертикализация) |
|
||
|
13. |
Помощь в поддержании социальных контактов, в том числе с помощью телефонной связи, сети "Интернет" |
|
||
|
14. |
Помощь в организации посильной дневной занятости (для поддержания когнитивных функций, мелкой моторики, двигательной активности. социального функционирования, здорового образа жизни) |
|
||
|
15. |
Помощь в проведении оздоровительных мероприятий, занятий по адаптивной физической культуре. мероприятий. направленных на формирование здорового образа жизни |
|
||
|
2. По обеспечению пребывания в организациях социального обслуживания или их структурных подразделениях, предоставляющих социальные услуги в полустационарной или стационарной форме социального обслуживания | ||||
|
16. |
Обеспечение круглосуточного присмотра за ребенком |
|
||
|
17. |
Обеспечение круглосуточного присмотра за гражданином пожилого возраста или инвалидом |
|
||
1.3. Социально-психологические услуги
|
1. |
Социально-психологическое консультирование (в том числе по вопросам внутрисемейных отношений) |
|
||
|
2. |
Социально-психологический патронаж (в том числе по возрастным. тендерным, семейным и иным социально-психологическим проблемам) |
|
||
|
3. |
Оказание консультационной психологической помощи анонимно (в том числе с использованием телефона доверия |
|
1.4. Социально-педагогические услуги
|
1. |
Обучение практическим навыкам общего ухода за тяжелобольными получателями социальных услуг. получателями социальных услуг. имеющими ограничения жизнедеятельности, в том числе за детьми-инвалидами |
|
||
|
2. |
Организация помощи родителям и иным законным представителям детей-инвалидов. воспитываемых дома. в обучении таких детей навыкам самообслуживания. общения, направленным на развитие личности |
|
||
|
3. |
Социально-педагогическая коррекция, включая диагностику и консультирование |
|
||
|
4. |
Формирование позитивных интересов (в том числе в сфере досуга) |
|
||
|
5. |
Организация досуга (праздники, экскурсии и другие культурные мероприятия) |
|
1.5. Социально-трудовые услуги
|
1. |
Проведение мероприятий по использованию трудовых возможностей и обучению доступным профессиональным навыкам |
|
||
|
2. |
Оказание помощи в трудоустройстве |
|
||
|
3. |
Организация помощи в получении образования, в том числе профессионального образования. инвалидами (детьми-инвалидами) в соответствии с их способностями |
|
1.6. Социально-правовые услуги
|
1. |
Оказание помощи в оформлении и восстановлении утраченных документов получателей социальных услуг |
|
||
|
2. |
Оказание помощи в получении юридических услуг (в том числе бесплатно) |
|
||
|
3. |
Оказание помощи в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
1.7. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
|
1. |
Помощь в освоении навыков общения посредством альтернативной дополнительной коммуникации (жесты. символы. иные вспомогательные средства) |
|
||
|
2. |
Помощь в освоении навыков пользования мобильным телефоном, компьютером, сетью "Интернет" |
|
||
|
3. |
Помощь в написании, чтении писем (сообщений), в том числе в электронном виде |
|
||
|
4. |
Помощь в освоении навыков самообслуживания, самоконтроля. саморегуляции, общения и поведения в социуме |
|
||
|
5. |
Проведение социально-реабилитационных мероприятий |
|
1.8. Срочные социальные услуги
|
1. |
Обеспечение бесплатным горячим питанием или наборами продуктов |
|
||
|
2. |
Обеспечение одеждой, обувью и другими предметами первой необходимости |
|
||
|
3. |
Помощь во временном обеспечении техническими средствами реабилитации |
|
||
|
4. |
Помощь в получении временного жилого помещения |
|
||
|
5. |
Помощь в получении юридической помощи в целях защиты прав и законных интересов получателей социальных услуг |
|
||
|
6. |
Помощь в получении экстренной психологической помощи с привлечением к этой работе психологов и представителей духовенства традиционных религий |
|
||
|
7. |
Помощь в получении документа. удостоверяющего личность |
|
||
|
8. |
Помощь в получении иных документов |
|
||
|
9. |
Помощь в следовании к месту жительства (проживания) гражданину. попавшему в трудную жизненную ситуацию (кража или утеря проездных документов, документов, удостоверяющих личность, денежных средств) |
|
||
|
10. |
Помощь в оформлении пенсий. пособий, выплат, льгот |
|
||
|
11. |
Помощь в оформлении документов на погребение |
|
||
|
12. |
Сопровождение получателей социальных услуг, получающих социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, при госпитализации в медицинские организации в целях осуществления ухода за указанными получателями |
|
2. Рекомендуемые мероприятия по социальному сопровождению
2.1. Мероприятия по социальному сопровождению в рамках системы долговременного ухода
|
1. |
Содействие в предоставлении первичной медико-санитарной помощи. включая медицинскую реабилитацию |
|
||
|
2. |
Содействие в предоставлении специализированной. в том числе высокотехнологичной. медицинской помощи |
|
||
|
3. |
Содействие в предоставлении скорой. в том числе скорой специализированной. медицинской помощи |
|
||
|
4. |
Содействие в предоставлении паллиативной медицинской помощи |
|
||
|
5. |
Содействие в проведении диспансеризации и медицинских осмотров (профилактических, предварительных, периодических) |
|
||
|
6. |
Содействие в подготовке к госпитализации в медицинскую организацию. оказывающую специализированную. в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в плановой форме |
|
||
|
7. |
Содействие в посещении медицинских организаций |
|
||
|
8. |
Содействие в проведении противоэпидемических мероприятий, в том числе вакцинации |
|
||
|
9. |
Содействие в получении рецепта врача (фельдшера) на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые в том числе гражданам. имеющим право на их бесплатное получение |
|
||
|
10. |
Содействие в получении направления медицинской организации на медико-социальную экспертизу |
|
||
|
11. |
Содействие в прохождении медицинских обследований, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы |
|
||
|
12. |
Содействие в прохождении медико-социальной экспертизы |
|
||
|
13. |
Содействие в получении копии акта медико-социальной экспертизы и (или) протокола проведения медико-социальной экспертизы |
|
||
|
14. |
Содействие в получении индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
||
|
15. |
Содействие во внесении изменений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
||
|
16. |
Содействие в получении реабилитационных мероприятий. предусмотренных федеральным перечнем реабилитационных мероприятий. предоставляемых в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) |
|
||
|
17. |
Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств федерального бюджета |
|
||
|
18. |
Содействие в получении технических средств реабилитации и услуг. предоставляемых инвалиду (ребенку-инвалиду) за счет средств регионального бюджета |
|
2.2. Иные мероприятия по социальному сопровождению
|
1. |
Содействие в получении социальной помощи. не относящейся к социальным услугам. включая меры социальной поддержки для граждан. имеющих право на их получение |
|
||
|
2. |
Содействие в получении и оформлении путевки на санаторно-курортное лечение |
|
||
|
3. |
Содействие в получении психологической помощи |
|
||
|
4. |
Содействие в получении педагогической помощи |
|
||
|
5. |
Содействие в получении юридической помощи |
|
||
|
6. |
Содействие в посещении театров, выставок и иных мероприятий |
|
Эксперты по оценке нуждаемости
Эксперт по оценке
нуждаемости: ___________________________________ _______________
Эксперт по оценке
нуждаемости: ___________________________________ _______________
(ФИО) (подпись)
________________________
(дата составления)