Приложение N 1. Заявление на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части процентной ставки по кредитам организациям дорожного комплекса, включенным в Перечень системообразующих организаций Томской области

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии на возмещение части
процентной ставки по кредитам
организациям дорожного
комплекса, включенным в Перечень
системообразующих организаций
Томской области

Форма

В Департамент транспорта, дорожной
деятельности и связи Томской области,
г. Томск, пр. Ленина, д. 117

___________________________________

(наименование участника отбора)

__________________________________

(адрес участника отбора)

Заявление
на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части процентной ставки по кредитам организациям дорожного комплекса, включенным в Перечень системообразующих организаций Томской области

Прошу предоставить из областного бюджета субсидию на возмещение части процентной ставки по кредитам организациям дорожного комплекса, включенным в Перечень системообразующих организаций Томской области (далее - субсидия).

1. Сведения об участнике отбора:

1) Полное наименование участника отбора
2) Сокращенное наименование участника отбора
3) Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) участника отбора
4) Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5) Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6) Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)
7) Юридический адрес участника отбора
8) Руководитель участника отбора (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
9) Главный бухгалтер участника отбора (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер телефона и факса, адрес электронной почты
10) Реквизиты для перечисления субсидии:
расчетный счет
наименование кредитной организации
корреспондентский счет
Банковский идентификационный код (БИК)
11) Основной вид деятельности по группам и видам ОКВЭД

2. Настоящим подтверждаю:

- достоверность информации и документов, представляемых в Департамент транспорта, дорожной деятельности и связи Томской области (далее - Департамент) для получения из областного бюджета субсидии;

- соответствие участника отбора требованиям, указанным в Порядке предоставления из областного бюджета субсидии на возмещение части процентной ставки по кредитам организациям дорожного комплекса, включенным в Перечень системообразующих организаций Томской области, утвержденный Штабом по повышению устойчивости социально-экономического развития Томской области в условиях санкций, созданным на основании распоряжения Губернатора Томской области от 04.03.2022 г. N 37-р "О повышении устойчивости социально-экономического развития Томской области в условиях санкций".

3. Даю согласие на:

- публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии;

- осуществление Департаментом проверки соблюдения получателем субсидии порядка и условий предоставления субсидий, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 268 и 269 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

Перечень прилагаемых документов:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

Приложение: на ___ л. в _____ экз.

_________________	________	_________________
(наименование заявителя)	(подпись)	(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))

___________ 20__ г.

Место печати (при наличии)