Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства образования
и молодежной политики
Свердловской области
от 19.04.2023 N 482-Д

Форма

                                             В  Министерство  образования

                                             и молодежной политики

                                             Свердловской области

                                             ----------------------------

                                               (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

                     образовательной деятельности

                (для индивидуального предпринимателя)

     Прошу    внести    изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной   деятельности  в  отношении  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности, выданной __________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

         Раздел 1. Сведения об индивидуальном предпринимателе

                         (актуальные сведения)

_________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП):

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

в связи с (указать основание для внесения изменений в реестр лицензий  на

осуществление образовательной деятельности):

         Раздел 1.1. Основание (я) для переоформления лицензии

НЕТ	ДА	Основание для переоформления	Дополнительные разделы заявления, обязательные для заполнения *(7)
		изменение мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 2, раздел 6
		изменение мест осуществления образовательной деятельности лицензиатом в случае прекращения образовательной деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 3, раздел 6
		изменение перечня деятельности по реализации образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 4, раздел 6
		изменение перечня деятельности по реализации образовательных программ в случае прекращения деятельности по реализации образовательных программ, сведения о которых содержатся в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 5, раздел 6

                               Раздел 2

       (заполняется в случае изменения места (мест) осуществления

    образовательной деятельности лицензиатом при намерении лицензиата

       осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее

    осуществления, не указанному в реестре лицензий на осуществление

                    образовательной деятельности)

Номер строки	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности	Реквизиты документов (наименование документа, дата, номер), подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений*(8)
1	2	3
1.

                               Раздел 3

    (заполняется в случае прекращения образовательной деятельности в

     одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о

         которых содержатся в реестре лицензий на осуществление

                    образовательной деятельности)

Номер строки	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность	Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
1	2	3
1.

                               Раздел 4

    (заполняется в случае изменения перечня деятельности по реализации

      образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять

      деятельность по реализации новых образовательных программ, не

      указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной

                             деятельности)

Общее образование
		Номер строки	Уровень образования
НЕТ	ДА	1.	Дошкольное образование
НЕТ	ДА	2.	Начальное общее образование
НЕТ	ДА	3.	Основное общее образование
НЕТ	ЛА	4.	Среднее общее образование

НЕТ

ДА

Профессиональное обучение

		Дополнительное образование
		Номер строки	Подвид
НЕТ	ДА	1.	Дополнительное образование детей и взрослых

Номер строки	Адреса места осуществления образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	Реквизиты документов (наименование документа, дата, номер), подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений*(9)
1	2	3
1.

                               Раздел 5

     (заполняется в случае прекращения деятельности по реализации

    образовательной (образовательных) программы (программ), сведения

   о которой (которых) содержатся в реестре лицензий на осуществление

                   образовательной деятельности)

Общее образование
		Номер строки	Уровень образования
НЕТ	ДА	1.	Дошкольное образование
НЕТ	ДА	2.	Начальное общее образование
НЕТ	ДА	3.	Основное общее образование
НЕТ	ДА	4.	Среднее общее образование

НЕТ

ДА

Профессиональное обучение

		Дополнительное образование
		Номер строки	Подвид
НЕТ	ДА	1.	Дополнительное образование детей и взрослых

                               Раздел 6

Номер телефона лицензиата:              _________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:     _________________________________

+-----+-----+

|ДА   |НЕТ  | Прошу направлять  информацию  по  вопросам   лицензирования

|     |     | образовательной деятельности в электронной форме.

+-----+-----+

+-----+-----+

|ДА   |НЕТ  | Прошу предоставить выписку из реестра лицензий.

+-----+-----+

Дата заполнения "___" ___________ 20____ г.

Индивидуальный

предприниматель

__________________   ________________________   _________________________

                     (подпись индивидуального    (фамилия, имя, отчество

                          предпринимателя)            (при наличии)

                                                    (индивидуального

                                                     предпринимателя)

М.П. (при наличии)

Исполнитель _____________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)

-----------------------------

     *(1).  Оставить  только  указанные дополнительные разделы, остальные

необходимо удалить.

     *(2).  В  случае  лицензирования  нового  адреса места осуществления

образовательной  деятельности  в  филиале  перед табличной частью раздела

указываются  сведения  о  филиале  (полное  и  сокращенное  (при наличии)

наименование    филиала,    адрес    места    нахождения  филиала).  Если

лицензируется    более  одного  филиала  или  филиал  вместе  с  головной