Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма Заявления о предоставлении Услуги

___________________________________________ (руководителю Организации) ___________________________________________, Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя) ___________________________________________, почтовый адрес (при необходимости) ___________________________________________, (контактный телефон) ___________________________________________, (адрес электронной почты) ______________________________________________________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ___________________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя)

Заявление о предоставлении Услуги

Прошу предоставить Услугу "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе" в муниципальном образовании Кондинский район в целях обучения

___________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ________________________________________________________________

   (наименование дополнительной общеобразовательной программы с указание

      ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

С уставом Организации, лицензией на право ведения общеобразовательной деятельности, дополнительными общеобразовательными программами, правилами поведения, правилами отчисления, режимом работы Организации ознакомлен(а).

Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка при осуществлении административных процедур в рамках предоставления Услуги "Запись на обучение по дополнительной общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего Заявления, поданного в Организации.

К Заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

          (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

______________________________	________________	___________________
(Заявитель/представитель Заявителя)	(подпись)	(расшифровка подписи)

"____" _______________ 20__ г.