Приложение N 6. Заявление представителя о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 6
к Административному регламенту

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                      ___________________________________________________

                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского

             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

                      ___________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                     ___________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя без сокращений

                    в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                     ___________________________________________________,

                            (индекс, адрес места жительства (пребывания))

                                              проживающего(ей) по адресу:

                     ___________________________________________________,

                            (индекс, адрес места фактического проживания)

                     ____________________________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                        удостоверяющего личность, кем выдан, дата выдачи)

                     ____________________________________________________

                  (наименование, номер и серия документа, подтверждающего

                        полномочия представителя, кем выдан, дата выдачи)

                      ___________________________________________________

                                                                (телефон)

                                Заявление

     Прошу предоставить  мне, в  интересах доверителя, представителю  или

законному представителю недееспособного лица, ежегодную денежную выплату,

предусмотренную Федеральным законом от 20.07.2012 N 125-ФЗ  "О  донорстве

крови и ее компонентов" в связи с награждением нагрудным знаком "Почетный

донор  России",  нагрудным   знаком   "Почетный   донор     СССР" (нужное

подчеркнуть) на лицо, представителем или законным представителем которого

я являюсь: _____________________________________________________________;

    (фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим

  личность, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

     Удостоверение _____________________________________________________.

                  (вид удостоверения, номер, кем выдано, дата выдачи)

     Ежегодную денежную выплату прошу перечислять через:

     1. Структурное подразделение  организации почтовой связи ___________

________________________________________________________________________.

          (указать полное наименование и N почтового отделения)

     2.  Отделение  кредитной  организации банковской  системы Российской

Федерации ______________________________________________________________.

 (указать полное наименование кредитной организации (филиала), БИК, ИНН,

                          номер лицевого счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________.

                                                      (способ извещения)

     В  случае  наступления обстоятельств, влияющих  на выплату ежегодной

денежной выплаты, обязуюсь сообщить в КУВО "УСЗН" в течение  1   месяца с

момента их наступления.

     В случае  переплаты ежегодной денежной  выплаты обязуюсь добровольно

вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а) об  ответственности за   представление недостоверной

информации.

     Для назначения ежегодной денежной выплаты мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
Дата подачи заявления		Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.		Фамилия, имя, отчество (полностью) и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы
Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

     Заявление  зарегистрировано  в  журнале  регистрации     заявлений о

назначении ежегодной денежной выплаты "___" ______________  20___ года.

     Регистрационный номер заявления N __________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

                  о принятом заявлении и документах

      (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН" __________________________________________________.

(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа,

                района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы