Приложение N 5. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                        _________________________________________________

                                    (городского округа город Нововоронеж,

                                       Борисоглебского городского округа,

                                района г. Воронежа и Воронежской области)

                         ________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                        ________________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя без сокращений

                    в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                         _______________________________________________,

                            (индекс, адрес места жительства (пребывания))

                                              проживающего(ей) по адресу:

                         _______________________________________________,

                            (индекс, адрес места фактического проживания)

                         ________________________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

                        удостоверяющего личность, кем выдан, дата выдачи)

                         ________________________________________________

                                                                (телефон)

                                Заявление

     Прошу  предоставить мне ежегодную  денежную выплату, предусмотренную

Федеральным законом от 20.07.2012  N  125-ФЗ  "О  донорстве    крови и ее

компонентов" в связи с  награждением  нагрудным  знаком  "Почетный  донор

России", нагрудным знаком "Почетный донор СССР" (нужное подчеркнуть).

     Удостоверение ______________________________________________________.

                    (вид удостоверения, номер, кем выдано, дата выдачи)

     Ежегодную денежную выплату прошу перечислять через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи ____________

________________________________________________________________________.

          (указать полное наименование и N почтового отделения)

     2.  Отделение  кредитной  организации банковской системы  Российской

Федерации ______________________________________________________________.

 (указать полное наименование кредитной организации (филиала), БИК, ИНН,

                          номер лицевого счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________.

                                                    (способ извещения)

     В  случае  наступления обстоятельств, влияющих на  выплату ежегодной

денежной выплаты, обязуюсь сообщить в КУВО "УСЗН" в течение  1   месяца с

момента их наступления.

     В  случае  переплаты ежегодной денежной выплаты обязуюсь добровольно

вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а) об  ответственности за   представление недостоверной

информации.

     Для назначения ежегодной денежной выплаты мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
Дата подачи заявления		Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.		Фамилия, имя, отчество (полностью) и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы
Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

     Заявление  зарегистрировано  в  журнале  регистрации     заявлений о

назначении ежегодной денежной выплаты  "___" _____________ 20___ года.

     Регистрационный номер заявления N _________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

                   о принятом заявлении и документах

      (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

     Заявление и документы  гр. _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

     приняты в КУВО "УСЗН" _____________________________________________.

(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа,

                района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы