Приложение N 2. Акт технического осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                                    Форма

Государственная инспекция Гостехнадзора _________________________________

                                   АКТ

            технического осмотра трактора, самоходной машины,

                          оборудования, прицепа

"__" ____________ 20__ г.                              "__" час."__" мин.

                                                         (время осмотра)

Место осмотра ___________________________________________________________

                 (город, улица, номер дома, наименование организации)

________________________________________________________________________.

Мною, государственным инженером-инспектором Гостехнадзора _______________

_________________________________________________________________________

       (наименование инспекции, фамилия, имя, отчество инспектора)

_________________________________________________________________________

произведен осмотр _______________________________________________________

                         (наименование объекта, завод-изготовитель)

марка		основной ведущий мост N
год выпуска		основной ведущий мост N
зав. номер		цвет
двигатель (мод.)		паспорт машины, серия		N
двигатель N		свидетельство о регистрации, серия		N
КПП N		государственный регистрационный знак, серия		N

Срок службы ____ лет (__________________________________________________)

                      (источник информации; обоснование принятых данных)

Наработка ______ мото-часов, _______ у.э. га (__________________________)

                                                (источник информации;

                                             обоснование принятых данных)

принадлежащего __________________________________________________________

                           (почтовый адрес владельца, телефон;

_________________________________________________________________________

      для юридических лиц - наименование, юридический адрес, банковские

                               реквизиты)

доверенное лицо _________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии, доверенность, номер, дата)

                         ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

_________________________________________________________________________

        (определяется техническое состояние, наличие дополнительного

_________________________________________________________________________

        оборудования и оснастки, указываются сведения о произведенных

                                ремонтах

_________________________________________________________________________

    и заменах агрегатов, характер и степень сложности требуемого ремонта

_________________________________________________________________________

       или замены агрегатов, характер и степень сложности повреждений)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец транспортного средства _______________ _________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Доверенное лицо                 _______________ _________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Другие заинтересованные лица    _______________ _________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Государственный инженер-инспектор

Гостехнадзора                   _______________ _________________________

                                   (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

             государственного инженера-инспектора Гостехнадзора

_________________________________________________________________________

      (общее заключение о комплектности, оценка технического состояния

_________________________________________________________________________

         и процент износа узлов и агрегатов машины или оборудования,

_________________________________________________________________________

     выводы и предложения о методах и способах восстановления, величине

_________________________________________________________________________

                  трудоемкости и технологии ремонта и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________