Приложение 4. Заявление Об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
к определенной категории или перевод
земель или земельных участков
из одной категории в другую"

Заявление
Об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"__" _________ 20__ г.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу исправить опечатку и (или) ошибку, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги.

1. Сведение о заявителе
	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):			отчество (полностью) (при наличии):				ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:			серия:				номер:
		дата выдачи:			кем выдан:
		"__" ______ ____ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:					адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):					КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):					номер регистрации (для иностранного юридического лица):
			"__" ________ ____ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:					адрес электронной почты (при наличии):
2. Сведения о выданном результате муниципальной услуги, содержащем допущенную опечатку и (или) ошибку
N	Наименование муниципальной услуги					Номер документа				Дата документа
3. Обоснование для внесения исправлений в документ
N	Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе			Обоснование с указанием реквизита(ов) документа(ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче муниципальной услуги
4. Документы, прилагаемые к заявлению
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.					Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.					Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.					Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:
5. Результат рассмотрения настоящего заявления
	Лично						В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)