Приложение N 2. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

Приложение N 2

к Положению о порядке формирования

территориальных избирательных комиссий

и участковых избирательных комиссий

Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

В Центральную избирательную комиссию

Республики Северная Осетия-Алания

от гражданина Российской Федерации

___________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного ______________________

____________________________________

(наименование субъекта

права внесения предложения)

для назначения в состав

____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом

_____________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Республики Северная Осетия-Алания "О территориальных избирательных комиссиях в Республике Северная Осетия-Алания",

_____________________________________________________________,

(наименование закона субъекта Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

____ _____ ____ число месяц год

место рождения

________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

_____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы

_____________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность,

_____________________________________________________________

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

_____________________________________________________________,

муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы

в избирательных комиссиях)

образование

_____________________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии

с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства

_____________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

____________________________________________________________,

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон

____________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(подпись)

_____________________________________________________________.

(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на

_____________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии/представительного органа муниципального образования)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

(подпись)

(дата)