Приложение N 4. Акт сверки доставки в медицинскую организацию автотранспортом комплексного центра социального обслуживания населения граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности

Приложение N 4
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
и Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 28 декабря 2022 г. N 1144/3497

Форма

Акт
сверки доставки в медицинскую организацию автотранспортом комплексного центра социального обслуживания населения граждан старше 65 лет, проживающих в сельской местности в период с "___"_______ по "___"___________ 202__ года

Дата доставки в медицине кую организацию	Наименование медицинской организации (медицинского подразделения медицинской организации)	Число доставленных граждан всего	В том числе по целям доставки
			диспансеризация и профилактические медицинские осмотры	дополнительное медицинское обследование по итогам диспансеризации	диспансерное наблюдение	скрининговое обследование	вакцинация	оказание паллиативной медицинской помощи
Всего за отчетный период:

Ответственное лицо медицинской организации _________/________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Ответственное лицо комплексного центра социального обслуживания населения _________/_______________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)