Приложение N 3. График доставки граждан в возрасте от 65 лет и старше, проживающих в сельской местности, в медицинскую организацию

Приложение N 3
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
и Министерства здравоохранения
Республики Татарстан
от 28 декабря 2022 г. N 1144/3497

Утверждено:		Согласовано:
Директор		Главный врач
(наименование комплексного центра социального обслуживания населения) ________/________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) "___"__________ 20__ г.		(наименование медицинской организации) _________/________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество) "___"__________ 20__ г.

График
доставки граждан в возрасте от 65 лет и старше, проживающих в сельской местности, в медицинскую организацию
____________________________________________________
(наименование муниципального района
в период с "___"_______ по "___"__________ 202__ года

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Дата рождения	Адрес гражданина	Способность гражданина к передвижению (указать с помощью каких TCP передвигается)	Медицинская организация		Предоставление срочной социальной услуги
					наименование	адрес	Дата	Время посадки гражданина в автотранспорт в месте сбора	Время, к которому гражданин доставляется в медицинскую организацию

Ответственное лицо медицинской организации _________/________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Ответственное лицо комплексного центра социального обслуживания населения _________/________________________ (подпись) (фамилия, имя, отчество)