Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента строительства,
ЖКХ и ТЭК Костромской области
от 25 апреля 2023 г. N 1-НП

                                   "Директору департамента строительства,

                                    ЖКХ и ТЭК Костромской области

                                    от гражданина(ки)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                    (ф.и.о.)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (адрес регистрации по месту

                                           жительства (пребывания),

                                          фактического проживания)

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                Заявление

        о перечислении средств социальной выплаты на приобретение

         в собственность жилого помещения на основании выданного

                  государственного жилищного сертификата

     Прошу перечислить мне средства  социальной  выплаты  на приобретение

жилого помещения  на  основании  государственного  жилищного  сертификата

N ____________, выданного, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается уполномоченный орган исполнительной власти)

"___" ________________ г., в рамках реализации мероприятий по переселению

жителей г. Херсона и части Херсонской  области,   вынужденно   покинувших

место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на

территории   иных   субъектов  Российской  Федерации  на постоянное место

жительства,   предусмотренных   постановлением   Правительства Российской

Федерации от 21.10.2022 N 1876 и постановлением администрации Костромской

области от 17.11.2022 N 568-а.

Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                 (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения _____________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия
Номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ

Контактные данные:

телефон заявителя _________________________ e-mail ______________________

дополнительный

телефон _________________________________

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на

территории Российской Федерации, для перечисления социальной выплаты:

Номер счета

-

Наименование банка:

_________________________________________________________________________

БИК

Корсчет

ИНН

КПП

Копии документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документов	Отметка о наличии
1.	Копия документов, удостоверяющих личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или иные документы, удостоверяющие личность, в том числе выданные органами публичной власти Херсонской области, органами государственной власти Украины, органами местного самоуправления Украины и (или) удостоверенные нотариусами Украины, подтверждающие гражданское состояние)
2.	Копия договора купли-продажи жилого помещения (заключенного в период срока действия сертификата), на которое в установленном законодательством порядке зарегистрирован переход права собственности к гражданину и членам его семьи
3.	Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о зарегистрированном праве гражданина и членов его семьи на жилое помещение (при наличии)
4.	Копия документов, подтверждающих полномочия представителя гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина)

___________________________________________ "___" ___________ 20______ г.

          (Фамилия,имя,отчество

   (последнее - при наличии)(подпись)

Документы заявителя принял

________________________________________ __________________ _____________

(должность лица, принявшего заявление)       (подпись)      (расшифровка)

"___" ___________ 20__ года

Номер регистрации ____________

Дата регистрации "___" ___________ 20__ года".