Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента строительства,
ЖКХ и ТЭК Костромской области
от 25 апреля 2023 г. N 1-НП

                                   "Директору департамента строительства,

                                    ЖКХ и ТЭК Костромской области

                                    от гражданина(ки)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                    (ф.и.о.)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (адрес регистрации по месту

                                           жительства (пребывания),

                                          фактического проживания)

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                             Заявление

          об аннулировании ранее выданного и получении нового

 государственного жилищного сертификата на приобретение жилого помещения

     Я, _________________________________________________________________

               (Фамилия,имя,отчество (последнее при наличии)

действующий с согласия всех членов семьи, в связи с _____________________

_________________________________________________________________________

            (указать причину аннулирования сертификата)

прошу аннулировать сертификат, выданный на имя __________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) владельца сертификата)

от "___" ___________ 20______ г. N______ для получения социальной выплаты

на   приобретение   жилого  помещения  в  рамках реализации  мероприятий,

предусмотренных  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от

21.10.2022 г.  N 1876  "О  реализации  мероприятий по переселению жителей

г. Херсона  и  части  Херсонской  области,  покинувших  место постоянного

проживания    и    прибывших   в  экстренном  массовом  порядке  на  иные

территории",  и предоставить новый государственный жилищный сертификат на

приобретение жилого помещения.

     Сведения о лице, подающем заявление: _______________________________

_________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия
Номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации _______________

Адрес регистрации по месту пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации _______________

Адрес регистрации предыдущего места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные:

телефон заявителя _________________________ e-mail ______________________

дополнительный

телефон _________________________________

Уведомления о принятом решении прошу направлять (выбрать нужное):

+---+ по телефону                    +---+ по e-mail

+---+                                +---+

+---+ через МФЦ

+---+

+---+

+---+ почтой России на адрес: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	ФИО	Дача рождения	Вид родства	Документ, подтверждающий родство
1
2
3
4
5
6

Копии документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документов	Отметка о наличии
1.	Копия документов, удостоверяющих личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или иные документы, удостоверяющие личность, в том числе выданные органами публичной власти Херсонской области, органами государственной власти Украины, органами местного самоуправления Украины и (или) удостоверенные нотариусами Украины, подтверждающие гражданское состояние)
2.	Копия документов, удостоверяющий факт постоянного проживания в городе Херсоне или части Херсонской области гражданина и членов его семьи до 13 октября 2022 года (паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий отметку о регистрации по месту жительства, иные документы либо документ, подтверждающий право собственности на недвижимое имущество в городе Херсоне или части Херсонской области с приложением объяснения)
3.	Копия документов, подтверждающих полномочия представителя гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина)

___________________________________________ "___" ___________ 20______ г.

          (Фамилия,имя,отчество

   (последнее - при наличии)(подпись)

     Настоящим подтверждаю, что я  и члены моей семьи вынужденно покинули

место постоянного проживания г. Херсон/часть Херсонской области и прибыли

в экстренном массовом порядке на  территорию  иного  субъекта  Российской

Федерации на постоянное место жительства.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Документы заявителя принял

________________________________________ _______________ ________________

 (должность лица, принявшего заявление)    (подпись)       (расшифровка)

"___" ___________ 20__ года

Номер регистрации ____________

Дата регистрации "___" ___________ 20__ года".