Приложение 4. Анкета кандидата на должность руководителя учреждения культуры

Приложение 4
к Положению о порядке и сроках
проведения аттестации кандидатов
на должность руководителя
и действующих руководителей
учреждений культуры и искусства,
дополнительного образования
в сфере культуры и иных
учреждений, в отношении которых
функции и полномочия учредителя
осуществляет Управление культуры
и национальной политики администрации
муниципального образования
городского округа "Усинск"

Анкета
кандидата на должность руководителя учреждения культуры

1. Фамилия _____________________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: _____________________________________________________________

(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: __________________________________________________________________

(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ___________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения: ________________________________________________________________

6. Место рождения: _______________________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания): индекс _______________________________ область _______________________________ район ________________ населенный пункт ______________________________________________________________________________________

(город, село, поселок и др.)

улица ______________________ дом _______ корп. _______ квартира ______________________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________________

9. Семейное положение: ___________________________________________________________

10. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

11. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_________________________________________________________________________________

13. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)

Если есть:

Ученое звание ____________________________________________________________________

Ученая степень ___________________________________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях) __________________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях) ____________________________________________

14. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

________________________________________________________________________________

15. Место работы в настоящее время:

_________________________________________________________________________________

15.1. Должность, с какого времени в этой должности: __________________________________

________________________________________________________________ с ______________ года.

15.2. Количество подчиненных: ________________________________ человек.

16. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Структурное подразделение	Наименование должности	Количество подчиненных	Должностные обязанности
1	2	3	4	5	6	7

Стаж работы, лет: общий ________________ управленческий ____________________________

государственной службы ____________ муниципальной службы __________________________

17. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание: ____________________________________________________________________

18. Были ли Вы судимы, когда и за что ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

19. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) _________________________________

_________________________________________________________________________________

20. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений ______________________________________________________________________________________

21. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере): _______________________________________________________________________________________

22. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества претендента

Ф.И.О. (полностью)	Название организации, должность	Контактные телефоны

23. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

Положительно	Отрицательно

24. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: ______________________________

_________________________________________________________________________________

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

Личная подпись __________________ ___________________________

(Фамилия, И.О. кандидата)