Приложение N 1. Задание на проведение

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томского района
от 07.03.2023 N 100-П

Муниципальное образование "Томский район"
Администрация Томского района
К. Маркса ул., 56, Томск, Россия, 634050;
тел. (3822) 40-40-85,
тел./факс (3822) 40-86-35

Задание
на проведение
_____________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)
"_____" _________________ _______ г. N ___________

1. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом проводится в отношении:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, индивидуального предпринимателя или адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, ИНН и (или) ОГРН индивидуального предпринимателя, ИНН и (или) ОГРН юридического лица либо наименование, место нахождения, кадастровый номер (последнее - при наличии) объекта муниципального контроля)

2. Предмет контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Цель контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4. Перечень обязательных требований, соблюдение которых подлежит оценке в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

5. Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(дата или период времени проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

6. На проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом уполномочены:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица или должностных лиц, которые уполномочены на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

Составил:

______________________	_________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом)	(подпись)

Утверждаю:

____________________________________________ _____________________________________________	_________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля)	(подпись)