Приложение N 2. Анкета для девушек 15 - 17 лет

Приложение N 2
к комплексу мероприятий
пилотного проекта "Репродуктивное
здоровье населения Ямало-Ненецкого
автономного округа" в 2023 году

                             АНКЕТА

                     для девушек 15 - 17 лет

                          I. Анкета 1

     Если у Вас в приоритете здоровье - эта анкета для Вас!

     Анкета позволит получить общую информацию о здоровье.

     При ответах на вопросы следует обвести "да" или "нет".

     Если  Вы  не  хотите  отвечать на какой-то вопрос - оставьте его без

ответа.

     Ответив  на  вопросы, Вы сможете понять, на какие именно особенности

здоровья Вам стоит обратить внимание в первую очередь.

     В конце анкеты мы разместили полезные для Вас ссылки.

     Вы  можете  получить  консультацию  профессионала по возникшим у Вас

вопросам.

     Если  Вы  хотите  обсудить  вопросы,  не  вошедшие в анкету, вопросы

интимной    гигиены,    отношений,  красоты,  женского  здоровья  -  наши

специалисты готовы Вас проконсультировать.

     Знайте, что Вы не одна, и мы можем Вам помочь!

     Термины и понятия, которые используются в анкете:

     Менструация    (месячные):    физиологическое    состояние  женского

организма,  при  котором  периодически  появляются  кровяные выделения из

половых  путей.  В  норме  от  первого дня одной до первого дня следующей

менструации проходит от 21 до 42 дней.

     Кровяные  выделения:  выделения,  состоящие  из  крови  или  имеющие

примесь  крови.  Могут  быть  красного, бордового, розового, коричневого,

бурого, бежевого цвета.

     Задержка  менструации:  ситуация,  когда  ожидаемая  менструация  не

началась    в  определённый  срок  (не  началась  вовсе,  началась  позже

ожидаемого).  Принято  определять  задержку  менструации в днях (неделях,

месяцах) от даты, когда менструация должна была начаться.

N п/п	Вопрос	Ответ
1	2	3
1.	Вы не были на приёме у гинеколога больше года?	да	нет
2.	У Вас не начались менструации?	да	нет
3.	Отмечали ли Вы в течение года:
3.1.	боли внизу живота или пояснице?	да	нет
3.2.	учащенное или болезненное мочеиспускание, высыпания (пузырьки/язвочки/бородавки) или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)?	да	нет
	Если менструации не начались, оставьте следующие вопросы без ответа
4.	Задержки менструации более 2 недель?	да	нет
5.	Необходимость приема обезболивающих препаратов в дни менструации?	да	нет
6.	Менструации длительностью больше недели?	да	нет
7.	Использование максимально впитывающих прокладок/тампонов (больше 5 капель) более 1 дня?	да	нет
8.	Использование только ежедневных прокладок во время менструации?	да	нет
9.	Кровяные выделения из половых путей вне дней менструации?	да	нет
10.	Беспокоит ли Вас сейчас
10.1.	боль и/или уплотнение в молочных железах?	да	нет
10.2.	избыточный рост волос на теле или лице?	да	нет
10.3.	угревые высыпания (прыщи) на коже лица или других частях тела?	да	нет
10.4.	полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже?	да	нет

     Если  Вы  ответили  "да"  хотя  бы  на  один  вопрос,  то  Вам стоит

обратиться к гинекологу.

     Телефон прямой линии по вопросам анкетирования +7-908-859-11-60.

     QR-код на интернет ресурс для записи к врачу

                             II. Анкета 2

     Данная   анкета  предназначена  для  подготовки  к  приёму  у  врача

акушера-гинеколога.

     При ответах на вопросы следует обвести "да" или "нет".

     В пустые поля необходимо вписать значение (паспортная часть).

     Возьмите заполненную анкету на приём к врачу акушеру-гинекологу.

     Если  Вы  затрудняетесь с ответом Вы можете обратиться к медицинской

сестре.

Паспортная часть
Ф.И.О.
Дата рождения (число, месяц, год)
Возраст (полных лет), обвести число	15	16	17

N п/п	Вопрос	Ответ
1	2	3
	Менструальная функция
1.	В каком возрасте появились менструации (полных лет)?
2.	Менструации проходят через примерно равные промежутки времени?	да	нет
3.	Минимальная продолжительность от первого дня одной до первого дня следующей менструации?	___ дней
4.	Максимальная продолжительность от первого дня одной до первого дня следующей менструации?	___ дней
5.	Сколько дней в среднем продолжается менструация?	___ дней
	Были ли у Вас гинекологические заболевания
1.	Заболевания шейки матки?	да	нет
2.	Воспаление матки, придатков?	да	нет
3.	Гинекологические инфекции?	да	нет
4.	Кисты или опухоли яичников?	да	нет
5.	Миома матки?	да	нет
6.	Эндометриоз?	да	нет
7.	Проходили ли когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний?	да	нет
8.	Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний?	да	нет
	Были ли у Вас заболевания других органов
1.	Заболевания молочных желёз?	да	нет
2.	Заболевания лёгких?	да	нет
3.	Заболевания сердца?	да	нет
4.	Повышенное артериальное давление?	да	нет
5.	Заболевания желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы?	да	нет

6.	Заболевания почек, мочевого пузы