Приложение 1. Заявка на участие в отборе на право получения субсидии из областного бюджета юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, выполняющими работы по переоборудованию транспортных средств на использование природного газа (метана) в качестве моторного топлива

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий из
областного бюджета юридическим
лицам и индивидуальным
предпринимателям, выполняющим
работы по переоборудованию
транспортных средств на
использование природного газа
(метана) в качестве моторного
топлива

                                  Заявка

  на участие в отборе на право получения субсидии из областного бюджета

  юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, выполняющими

    работы по переоборудованию транспортных средств на использование

           природного газа (метана) в качестве моторного топлива

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы,

            адреса регистрации, почтового и электронного адреса,

                      номера контактного телефона)

в лице __________________________________________________________________

      (наименование должности, ФИО руководителя или уполномоченного лица)

направляет пакет документов для   участия   в отборе на право   получения

субсидии   юридическими   лицами и   индивидуальными   предпринимателями,

выполняющими   работы   по    переоборудованию   транспортных средств  на

использование природного газа (метана) в качестве моторного топлива.

     2.  Гарантирую,  что  вся  информация, содержащаяся в представленных

документах, является подлинной.

     3. Настоящей заявкой подтверждаю, что ______________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

соответствует требованиям Порядка предоставления   субсидий из областного

бюджета юридическим лицам и индивидуальным  предпринимателям, выполняющим

работы  по   переоборудованию   транспортных   средств на   использование

природного газа (метана) в качестве моторного топлива (далее - Порядок).

     4. Реквизиты заявителя, дополнительная информация:

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Серия, номер и дата выдачи   свидетельства   о внесении записи в   ЕГРЮЛ,

(ЕГРИП) название организации, выдавшей документ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основные виды деятельности по ОКВЭД _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Представляю документы по перечню согласно пункту 9 Порядка.

     6.    Настоящим   выражаю  согласие  на  публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об ________

________________________________________________________________________,

(полное наименование заявителя с указанием организационно-правовой формы)

о подаваемой заявке,   иной   информации,   связанной с   соответствующим

отбором, а также   согласие на   обработку   персональных   данных   (для

индивидуального предпринимателя).

Приложение: опись документов на _____ л. в 1 экз.

___________________________ ______________ ______________________________

  (наименование должности)     (подпись)        (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.